Антикоагулянты и антиагреганты¶

Антитромботические препараты — группа лекарственных средств, применяемых для профилактики и лечения тромбозов — патологического образования сгустков крови (тромбов) в просвете сосудов. К этой группе относятся антикоагулянты, препятствующие свёртыванию крови, и антиагреганты, снижающие способность тромбоцитов склеиваться между собой. В обиходе такие средства часто называют «таблетками от тромбов», однако единого препарата, растворяющего уже сформировавшиеся сгустки, среди таблетированных форм не существует: тромболизис (разрушение тромба) проводится особыми ферментными препаратами в условиях стационара.

¶Механизм тромбообразования

Тромб формируется в результате взаимодействия трёх факторов, которые в медицине объединяют понятием триады Вирхова:

• повреждение сосудистой стенки — атеросклеротическая бляшка, воспаление, травма;
• замедление кровотока — варикоз, длительная иммобилизация, мерцательная аритмия;
• повышение свёртываемости крови — наследственные и приобретённые нарушения.

Процесс включает два параллельных механизма: агрегацию тромбоцитов (первичный, «белый» тромб) и каскад свёртывания плазменных факторов (вторичный, «красный» тромб). Соответственно, лекарственное воздействие направлено либо на тромбоциты, либо на факторы свёртывания.

¶Классификация препаратов

¶Антиагреганты

Эти средства блокируют активацию и склеивание тромбоцитов. Основные представители:

Ацетилсалициловая кислота в низких дозах (75–100 мг) остаётся наиболее изученным и доступным антиагрегантом. При непереносимости применяют клопидогрел.

¶Антикоагулянты

Эти препараты угнетают плазменные факторы свёртывания. Различают прямые и непрямые антикоагулянты.

Непрямые (антагонисты витамина K): варфарин — блокирует синтез витамин-K-зависимых факторов (II, VII, IX, X). Требует регулярного контроля международного нормализованного отношения (МНО) и коррекции дозы.

Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК): дабигатран (прямой ингибитор тромбина), ривароксабан, апиксабан, эдоксабан (ингибиторы фактора Xa). Отличаются предсказуемым действием, не требуют постоянного лабораторного контроля и постепенно вытесняют варфарин.

Парентеральные антикоагулянты: гепарин и низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, надропарин) вводятся подкожно или внутривенно и в таблетированной форме не выпускаются.

¶Тромболитики

Стрептокиназа, алтеплаза и тенектеплаза активируют превращение плазминогена в плазмин, который разрушает фибрин — основу тромба. Применяются при остром инфаркте миокарда, ишемическом инсульте и тромбоэмболии лёгочной артерии в первые часы заболевания, только в стационаре.

¶Показания

• профилактика инсульта при мерцательной аритмии;
• лечение и профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии;
• вторичная профилактика после инфаркта миокарда;
• после имплантации искусственных клапанов сердца и стентов;
• после обширных хирургических вмешательств и при длительной иммобилизации.

¶Побочные эффекты и риски

Главное нежелательное действие всех антитромботических средств — повышенный риск кровотечений: носовых, десневых, желудочно-кишечных, внутричерепных. Ацетилсалициловая кислота дополнительно раздражает слизистую желудка и может вызывать язвы. Варфарин требует осторожности при взаимодействии с пищей, богатой витамином K, и с множеством других лекарств. Гепарины в редких случаях вызывают гепарин-индуцированную тромбоцитопению.

¶Контроль и назначение

Подбор препарата, дозы и длительности приёма осуществляет врач с учётом диагноза, возраста, функции почек и печени, сопутствующих заболеваний и риска кровотечений. Для контроля применяют:

• МНО — при терапии варфарином;
• активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — при гепаринотерапии;
• общий анализ крови и оценку функции почек — при приёме ПОАК.

Самовольное начало, отмена или замена препарата недопустимы: резкое прекращение приёма антикоагулянта может спровоцировать тромбоз, а передозировка — тяжёлое кровотечение. При плановых операциях и стоматологических вмешательствах схему приёма корректируют заранее.

¶Профилактика тромбозов без лекарств

Снижению риска способствуют отказ от курения, контроль артериального давления и уровня холестерина, достаточная физическая активность, поддержание нормальной массы тела, компрессионный трикотаж при венозной недостаточности и ранняя активизация после операций. Немедикаментозные меры не заменяют назначенную терапию, но уменьшают потребность в ней.