Мерцательная аритмия и её лечение¶

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий, ФП) — наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся хаотичным, некоординированным возбуждением предсердий с частотой 350–700 импульсов в минуту и нерегулярным ритмом желудочков. Это наиболее распространённое устойчивое нарушение ритма сердца: по данным эпидемиологических исследований, им страдает около 1–2 % взрослого населения, а среди лиц старше 80 лет — до 10–12 %. Заболевание значимо повышает риск ишемического инсульта и сердечной недостаточности.

¶Причины и факторы риска

Фибрилляция предсердий полиэтиологична. Основные факторы:

• возраст (риск удваивается каждое десятилетие после 50 лет);
• артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, пороки клапанов;
• сердечная недостаточность, кардиомиопатии;
• тиреотоксикоз, сахарный диабет, ожирение, синдром обструктивного апноэ сна;
• злоупотребление алкоголем, курение.

В части случаев (до 30 %) органическая патология не выявляется — такую форму называют идиопатической, или «изолированной».

¶Классификация

По длительности и характеру течения выделяют пять форм:

¶Клиническая картина и диагностика

Симптомы варьируют от полного отсутствия жалоб до выраженного дискомфорта: перебои и «замирание» сердца, сердцебиение, одышка, слабость, головокружение, обмороки. У части пациентов первым проявлением становится тромбоэмболический инсульт.

Диагноз подтверждается электрокардиографией: отсутствие зубцов P, волны f, нерегулярные интервалы R–R. При пароксизмальной форме применяют суточное мониторирование по Холтеру, имплантируемые регистраторы, носимые устройства. Эхокардиография позволяет оценить структуру сердца и размеры предсердий.

¶Лечение

Терапия строится по двум взаимодополняющим направлениям: профилактика тромбоэмболий и контроль ритма либо частоты желудочковых сокращений.

¶Антикоагулянтная терапия

Риск инсульта оценивают по шкале CHA₂DS₂-VASc, риск кровотечений — по HAS-BLED. При показаниях назначают пероральные антикоагулянты: антагонисты витамина K (варфарин) или прямые оральные антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан, дабигатран). Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота) для профилактики инсульта при ФП неэффективны.

¶Контроль частоты

Применяют бета-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол), недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), дигоксин. Целевая частота — обычно 60–100 в минуту в покое.

¶Контроль ритма

Включает антиаритмические препараты (амиодарон, флекаинид, пропафенон, соталол), электрическую кардиоверсию и интервенционные методы. Радиочастотная или криобаллонная катетерная абляция устьев лёгочных вен — наиболее эффективный способ удержания синусового ритма, особенно при пароксизмальной форме. При неэффективности абляции и выраженной симптоматике обсуждают хирургическую процедуру «лабиринт» или имплантацию предсердного кардиовертера-дефибриллятора.

¶Немедикаментозные меры

Коррекция образа жизни: снижение массы тела, лечение апноэ сна, ограничение алкоголя, контроль артериального давления и гликемии. Эти меры уменьшают частоту рецидивов и повышают эффективность основной терапии.

¶Прогноз

Прогноз зависит от возраста, сопутствующих заболеваний и адекватности антикоагулянтной профилактики. Своевременное назначение антикоагулянтов снижает риск инсульта примерно на две трети. Фибрилляция предсердий остаётся независимым фактором увеличения смертности, что обусловливает необходимость длительного наблюдения и персонализированного подбора терапии.