Пропафенон как антиаритмический препарат¶

Пропафенон — антиаритмический лекарственный препарат, относящийся к I классу (подкласс IC) по классификации Вогана — Уильямса. Применяется главным образом для восстановления и удержания синусового ритма при наджелудочковых и, реже, желудочковых нарушениях ритма сердца. Выпускается в виде таблеток и растворов для внутривенного введения; международное непатентованное наименование — пропафенон, распространённые торговые названия — пропафенон, ритмонорм.

¶Химическая природа и механизм действия

По химическому строению пропафенон — производное фенилпропиофенона, близкое по структуре к бета-адреноблокаторам. Гидрохлорид пропафенона представляет собой белый кристаллический порошок, умеренно растворимый в воде.

Механизм действия связан с блокированием быстрых натриевых каналов мембран кардиомиоцитов, что замедляет фазу деполяризации и скорость проведения возбуждения по миокарду, особенно в системе Гиса — Пуркинье и в дополнительных проводящих путях. Дополнительно препарат обладает слабым бета-адреноблокирующим и кальций-блокирующим действием, что отличает его от других представителей подкласса IC (флекаинида, этацизина). Удлинение комплекса QRS на электрокардиограмме — характерный признак эффекта.

¶Показания

Основные показания к применению:

• пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, включая тахикардию при синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта;
• пароксизмальная фибрилляция и трепетание предсердий (для восстановления ритма и профилактики рецидивов у пациентов без структурной патологии сердца);
• желудочковые нарушения ритма, в том числе экстрасистолия и пароксизмальная желудочковая тахикардия, при отсутствии тяжёлого органического поражения миокарда.

Препарат не предназначен для купирования жизнеугрожающих желудочковых аритмий в остром периоде инфаркта миокарда.

¶Фармакокинетика

При приёме внутрь пропафенон быстро и почти полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте; биодоступность составляет около 50 % из-за эффекта первого прохождения через печень. Максимальная концентрация в плазме достигается через 2–3 часа. Период полувыведения — от 4 до 10 часов, при печёночной недостаточности удлиняется. Метаболизируется в печени с участием изофермента CYP2D6; один из метаболитов (5-гидроксипропафенон) обладает собственной антиаритмической активностью. Выводится преимущественно с желчью и мочой.

¶Противопоказания и ограничения

Пропафенон противопоказан при:

• выраженной сердечной недостаточности и кардиогенном шоке;
• синоатриальной и атриовентрикулярной блокаде II–III степени без искусственного водителя ритма;
• синдроме слабости синусового узла;
• тяжёлых нарушениях функции печени и почек;
• бронхиальной астме (из-за бета-блокирующего компонента);
• выраженной артериальной гипотензии.

С осторожностью назначают при инфаркте миокарда в анамнезе, при нарушениях электролитного баланса и у пациентов пожилого возраста.

¶Побочные эффекты

Наиболее частые нежелательные реакции:

Особую опасность представляет проаритмогенное действие: у пациентов с органическим поражением сердца пропафенон способен провоцировать устойчивую желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков. Это ограничивает его применение у больных с постинфарктным кардиосклерозом и сниженной фракцией выброса.

¶Режим дозирования

Дозы подбираются индивидуально. Обычная суточная доза для приёма внутрь — 300–600 мг, разделённая на 2–3 приёма. При внутривенном введении разовая доза составляет 1–2 мг/кг; введение проводят медленно под контролем ЭКГ и артериального давления. При нарушении функции печени дозу уменьшают.

¶Место в терапии и сравнение

Пропафенон относится к препаратам «первой линии» для фармакологической кардиоверсии фибрилляции предсердий у пациентов без структурной патологии сердца — так называемая стратегия «pill-in-the-pocket» (таблетка в кармане). По эффективности восстановления синусового ритма он сопоставим с амиодароном при пароксизмах длительностью до 48 часов, но уступает ему в безопасности у больных с сердечной недостаточностью. В сравнении с флекаинидом пропафенон обладает дополнительным бета-блокирующим действием, что может быть полезно при сопутствующей тахикардии.

¶История и правовой статус

Пропафенон был синтезирован в 1960-х годах в Германии и с 1970-х применяется в клинической практике в Европе. В России зарегистрирован как рецептурный препарат. Отпускается только по назначению врача; бесконтрольное применение недопустимо из-за риска тяжёлых аритмий. В ряде стран существуют ограничения на использование у пациентов с ишемической болезнью сердца.

¶Безопасность и мониторинг

При лечении необходим регулярный контроль ЭКГ (особенно ширины комплекса QRS), артериального давления и функции печени. При расширении QRS более чем на 25 % от исходного значения дозу снижают или препарат отменяют. Одновременный приём с другими антиаритмиками требует особой осторожности из-за риска суммарного кардиодепрессивного действия.