Таблетированные сахароснижающие препараты¶

Таблетированные препараты при сахарном диабете — группа лекарственных средств для перорального приёма, применяемых для снижения уровня глюкозы в крови при сахарном диабете 2-го типа. Они составляют основу медикаментозной терапии этого заболевания наряду с изменением образа жизни; при сахарном диабете 1-го типа таблетированные средства в большинстве случаев неэффективны, поскольку их действие зависит от сохранной эндогенной секреции инсулина.

¶Общие сведения

Сахарный диабет 2-го типа характеризуется инсулинорезистентностью (снижением чувствительности тканей к инсулину) и постепенным угасанием функции бета-клеток поджелудочной железы. Таблетированные препараты воздействуют на разные звенья этой патологии: стимулируют выработку инсулина, повышают чувствительность тканей к нему, уменьшают всасывание глюкозы в кишечнике или усиливают её выведение с мочой. Выбор конкретного средства определяется уровнем гликированного гемоглобина, наличием сопутствующих заболеваний, массой тела, функцией почек и печени.

¶Классификация

¶Секретагоги

Стимулируют секрецию инсулина бета-клетками.

• Производные сульфонилурея (глибенкламид, гликлазид, глимепирид) — воздействуют на АТФ-зависимые калиевые каналы бета-клеток. Основной побочный эффект — гипогликемия и прибавка массы тела.
• Глиниды (репаглинид, натеглинид) — действуют быстро и коротко, принимаются перед едой для контроля постпрандиальной гликемии.

¶Сенситайзеры

Повышают чувствительность тканей к инсулину.

• Бигуаниды (метформин) — наиболее часто применяемый препарат первой линии. Снижает продукцию глюкозы печенью и улучшает её захват мышцами. Не вызывает гипогликемии и способствует некоторому снижению массы тела.
• Тиазолидиндионы (пиоглитазон) — агонисты PPAR-γ, повышают чувствительность к инсулину, но задерживают жидкость и могут вызывать прибавку веса.

¶Ингибиторы альфа-глюкозидазы

Акарбоза замедляет расщепление и всасывание углеводов в тонком кишечнике, снижая постпрандиальную гликемию. Часто вызывает вздутие и диарею.

¶Ингибиторы ДПП-4

Ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин блокируют фермент дипептидилпептидазу-4, повышая уровень инкретинов (ГПП-1 и ГИП), что усиливает секрецию инсулина и подавляет выработку глюкагона. Хорошо переносятся, редко вызывают гипогликемию.

¶Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа

Дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин блокируют обратное всасывание глюкозы в почках, усиливая её выведение с мочой. Снижают массу тела и артериальное давление; повышают риск урогенитальных инфекций.

¶Агонисты рецепторов ГПП-1

Препараты этой группы (лираглутид, семаглутид, дулаглутид) в основном применяются в виде инъекций, однако существуют и таблетированные формы (например, семаглутид для приёма внутрь).

¶Механизмы действия

¶Применение и принципы терапии

Метформин обычно назначается в качестве стартовой терапии при отсутствии противопоказаний. При недостаточном эффекте монотерапии применяют комбинации препаратов разных групп, что позволяет воздействовать на несколько механизмов одновременно и снижать дозы каждого средства. Комбинированные таблетированные формы содержат два действующих вещества в одной таблетке.

Терапия подбирается индивидуально с учётом целевого уровня гликированного гемоглобина (обычно менее 7 %), возраста, длительности заболевания, наличия сердечно-сосудистых и почечных осложнений. Пациентам с выраженной почечной недостаточностью, беременным и при декомпенсации может потребоваться переход на инсулинотерапию.

¶Побочные эффекты и ограничения

Наиболее серьёзное осложнение — гипогликемия, характерная прежде всего для секретагогов. Метформин может вызывать желудочно-кишечный дискомфорт и в редких случаях лактат-ацидоз при тяжёлой почечной или печёночной недостаточности. Тиазолидиндионы повышают риск отёков и сердечной недостаточности. Ингибиторы НГЛТ-2 увеличивают частоту инфекций мочевыводящих путей и гениталий. Большинство препаратов требуют осторожности при хронической болезни почек.

¶Историческая справка

Первые пероральные сахароснижающие средства — производные сульфонилурея — появились в 1950-х годах. Метформин был внедрён в клиническую практику в 1957 году во Франции и со временем стал препаратом первой линии. В 1990-х годах появились тиазолидиндионы и глиниды, в 2000-х — ингибиторы ДПП-4 и агонисты ГПП-1, а с 2010-х — ингибиторы НГЛТ-2, которые показали дополнительные кардио- и нефропротективные эффекты.

¶Значение

Таблетированные препараты позволяют большинству пациентов с диабетом 2-го типа достигать компенсации углеводного обмена без инъекций инсулина, снижая риск сосудистых осложнений — ретинопатии, нефропатии, нейропатии и сердечно-сосудистых событий. Их эффективность реализуется только в сочетании с диетой, физической активностью и регулярным самоконтролем гликемии.