Средства для профилактики приступов стенокардии¶

Средства для профилактики приступов стенокардии — группа лекарственных препаратов и немедикаментозных методов, применяемых для предотвращения эпизодов ишемии миокарда у пациентов со стенокардией (в первую очередь стабильной стенокардией напряжения). В отличие от средств для купирования уже развившегося приступа (нитроглицерин, нитроспрей), профилактическая терапия рассчитана на длительный регулярный приём и направлена на снижение частоты и тяжести приступов, повышение переносимости физической нагрузки и уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений.

¶Патофизиологическая основа

Стенокардия возникает при несоответствии между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям, чаще всего на фоне атеросклеротического сужения сосудов. Профилактическое лечение воздействует на это несоответствие двумя путями: снижает потребность миокарда в кислороде (уменьшение частоты сердечных сокращений, артериального давления, сократимости) либо улучшает доставку кислорода (расширение коронарных сосудов, увеличение коронарного кровотока, удлинение диастолы). Ряд препаратов действует одновременно по обоим механизмам.

¶Основные группы препаратов

¶Бета-адреноблокаторы

Считаются препаратами первой линии для профилактики приступов стенокардии напряжения. Блокируя β1-адренорецепторы сердца, они урежают сердечный ритм, снижают артериальное давление и сократимость миокарда, что уменьшает потребность в кислороде. Типичные представители: метопролол, бисопролол, атенолол, небиволол. Особенно показаны пациентам, перенёсшим инфаркт миокарда, при сопутствующей артериальной гипертензии и тахиаритмиях.

¶Антагонисты кальция

Делится на дигидропиридиновые (нифедипин, амлодипин) и недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем). Первые преимущественно расширяют периферические и коронарные сосуды, вторые дополнительно урежают ритм и снижают сократимость. Применяются при непереносимости бета-адреноблокаторов или в комбинации с ними.

¶Нитраты пролонгированного действия

Изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат в таблетированных формах обеспечивают длительное расширение вен и коронарных артерий, снижая преднагрузку на сердце. Из-за развития толерантности требуется соблюдение «свободного от нитратов» периода (обычно ночью).

¶Цитопротекторы миокарда

К этой группе относят триметазидин и ранолазин. Триметазидин переключает энергетический обмен миокарда с окисления жирных кислот на более экономичное окисление глюкозы. Ранолазин уменьшает поздний натриевый ток в кардиомиоцитах, снижая перегрузку кальцием. Оба препарата не влияют на частоту сердечных сокращений и артериальное давление и применяются как дополнение к базовой терапии.

¶Антиагреганты и гиполипидемические средства

Ацетилсалициловая кислота в низких дозах и статины не устраняют приступ напрямую, но являются обязательным компонентом профилактики: они замедляют прогрессирование атеросклероза, снижают риск тромбоза коронарных артерий и инфаркта миокарда. Их относят к терапии, влияющей на прогноз, а не только на симптомы.

¶Немедикаментозные методы

Профилактика приступов включает коррекцию образа жизни и контроль факторов риска:

• отказ от курения;
• контроль артериального давления, уровня глюкозы и липидов крови;
• дозированная физическая активность в пределах индивидуальной переносимости;
• снижение массы тела при ожирении;
• ограничение психоэмоциональных нагрузок.

При рефрактерной стенокардии, не поддающейся медикаментозному лечению, применяются методы реваскуляризации: чрескожное коронарное вмешательство (стентирование) и аортокоронарное шунтирование. Их также рассматривают как способ долгосрочной профилактики приступов.

¶Принципы подбора терапии

Выбор препарата индивидуален и определяется кардиологом с учётом:

• формы стенокардии (напряжения, вазоспастическая, нестабильная);
• сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма, сердечная недостаточность, нарушения проводимости);
• переносимости и противопоказаний;
• частоты приступов и их связи с нагрузкой.

Часто используется комбинированная схема, например бета-адреноблокатор плюс антагонист кальция или бета-адреноблокатор плюс цитопротектор. Дозировки подбираются постепенно, под контролем пульса, давления и самочувствия пациента.

¶Ограничения и меры предосторожности

Бета-адреноблокаторы с осторожностью назначают при бронхоспазме, выраженной брадикардии и нарушениях атриовентрикулярной проводимости. Нитраты противопоказаны при низком артериальном давлении и приёме ингибиторов фосфодиэстеразы-5. Антагонисты кальция недигидропиридинового ряда не сочетаются с некоторыми препаратами из-за риска усиления брадикардии. Самолечение недопустимо: неверно подобранная терапия может маскировать прогрессирование ишемии и отсрочить необходимость хирургического вмешательства.

¶Значение

Регулярная профилактическая терапия позволяет большинству пациентов со стабильной стенокардией существенно сократить число приступов, повысить толерантность к нагрузке и улучшить качество жизни. Одновременно лечение факторов риска и адекватная реваскуляризация снижают вероятность инфаркта миокарда и других осложнений ишемической болезни сердца.