Противорвотные препараты при химиотерапии у взрослых¶

Противорвотные препараты — класс лекарственных средств, применяемых для профилактики и купирования тошноты и рвоты, в том числе вызванных цитостатической химиотерапией. Тошнота и рвота остаются одними из наиболее частых и субъективно тяжёлых побочных эффектов противоопухолевого лечения: без адекватной профилактики они возникают у 70–80 % пациентов. Современная противорвотная терапия строится на комбинации препаратов разных групп, подбираемой индивидуально с учётом эметогенности (способности вызывать рвоту) конкретного режима химиотерапии.

¶Механизм возникновения

Цитостатики и продукты распада опухолевых клеток стимулируют выброс серотонина из энтерохромаффинных клеток слизистой желудочно-кишечного тракта. Серотонин связывается с 5-HT₃-рецепторами на окончаниях блуждающего нерва и запускает рвотный рефлекс через рвотный центр продолговатого мозга. Второй механизм связан с веществом P и NK₁-рецепторами в области area postrema — зоны мозга, лишённой гематоэнцефалического барьера. Дополнительно задействуются дофаминовые D₂-рецепторы, гистаминовые H₁- и мускариновые M₁-рецепторы. Именно поэтому эффективны только комбинации препаратов, блокирующих разные звенья этого каскада.

¶Классификация препаратов

¶Оценка эметогенности режимов

Международные рекомендации (ASCO, ESMO, MASCC) делят противоопухолевые режимы на четыре уровня риска:

• Высокий (рвота у более 90 % без профилактики) — например, цисплатин, режимы AC (доксорубицин + циклофосфамид).
• Средний (30–90 %) — карбоплатин, оксалиплатин, доксорубицин, иринотекан.
• Низкий (10–30 %) — фторурацил, доцетаксел, этопозид.
• Минимальный (менее 10 %) — винкристин, метотрексат в низких дозах.

Отдельно выделяют отсроченную рвоту (через 24–120 часов после введения), которая особенно характерна для цисплатина и требует самостоятельной профилактики.

¶Стандартные схемы

¶Высокоэметогенная химиотерапия

Базовый трёхкомпонентный режим включает:

1. Антагонист NK₁ (апрепитант внутрь или фосапрепитант внутривенно) — в день введения и ещё два дня.
2. Антагонист 5-HT₃ (палоносетрон или ондансетрон) — в день введения.
3. Дексаметазон — в день введения и в последующие дни.

При режиме AC дополнительно назначают оланзапин внутрь в течение нескольких дней — он улучшает контроль как острой, так и отсроченной рвоты.

¶Среднеэметогенная химиотерапия

Используют двухкомпонентную схему: антагонист 5-HT₃ плюс дексаметазон. При наличии дополнительных факторов риска (женский пол, возраст до 50 лет, низкая толерантность к алкоголю, тошнота при прошлых курсах) добавляют апрепитант.

¶Низко- и минимальноэметогенные режимы

Достаточно одного препарата — антагониста 5-HT₃, метоклопрамида или дексаметазона; при минимальном риске профилактика может не требоваться.

¶Препараты резерва

При недостаточной эффективности стандартных схем применяют:

• Оланзапин — антипсихотик, эффективный при отсроченной и рефрактерной тошноте.
• Метоклопрамид — при низкоэметогенных режимах; в высоких дозах может вызывать экстрапирамидные реакции.
• Прохлорперазин, галоперидол — при упорной тошноте.
• Лоразепам — как дополнение при выраженном тревожном компоненте, часто усиливающем тошноту.
• Каннабиноиды (набилон, дронабинол) — резервные средства при неэффективности других групп; в РФ не зарегистрированы.

¶Правила приёма

• Профилактика всегда эффективнее купирования: первую дозу противорвотных принимают до введения цитостатика.
• Препараты принимают по фиксированной схеме, а не «по требованию».
• При отсроченной рвоте антагонисты 5-HT₃ малоэффективны — нужны апрепитант, дексаметазон или оланзапин.
• При нарушении глотания используют внутривенные или подъязычные формы.
• Дозу дексаметазона корректируют при сахарном диабете и язвенной болезни.

¶Побочные эффекты

Перед назначением ондансетрона и других антагонистов 5-HT₃ оценивают сердечный анамнез и электролитные нарушения из-за риска аритмий.

¶Немедикаментозные дополнения

Доказанную пользу при умеренной тошноте показывают:

• дробное питание малыми порциями, исключение жирной и острой пищи;
• имбирь в виде настоя или капсул (умеренное противорвотное действие);
• методы релаксации, дыхательные упражнения, отвлечение;
• иглоукалывание и акупрессура точки PC6 (данные противоречивы, но метод безопасен).

¶Особые ситуации

• Беременные пациентки — противорвотную терапию подбирают совместно с акушером; предпочтение отдают антагонистам 5-HT₃ и метоклопрамиду.
• Пожилые — выше риск аритмий и лекарственных взаимодействий, требуется контроль ЭКГ.
• Сопутствующая лучевая терапия — усиливает эметогенность, схему расширяют.
• Опиоидные анальгетики — сами вызывают тошноту, что требует дополнительного назначения противорвотных.

Эффективность противорвотной терапии оценивают по шкале полного контроля: отсутствие рвоты и отсутствие тошноты в течение всего периода риска. При неполном контроле схему пересматривают перед следующим курсом, меняя класс препаратов или добавляя резервный компонент.