Противоэпилептические препараты¶

Противоэпилептические препараты (антиконвульсанты, антиэпилептические средства) — группа лекарственных средств, применяемых для предупреждения и купирования эпилептических приступов, а также при ряде других состояний, сопровождающихся судорогами или патологической электрической активностью головного мозга. К этой же группе относят препараты, используемые для лечения биполярного расстройства (нормотимики) и профилактики мигрени. Отпускаются преимущественно по рецепту, поскольку требуют индивидуального подбора дозы и лабораторного контроля.

¶Механизм действия

В основе эпилептического приступа лежит избыточный синхронный разряд группы нейронов. Противоэпилептические средства подавляют такую активность несколькими путями:

• блокада потенциалзависимых натриевых каналов, что ограничивает повторное возбуждение нейрона (карбамазепин, фенитоин, ламотриджин);
• усиление тормозного действия гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) — барбитураты, бензодиазепины, вальпроаты, вигабатрин;
• блокада кальциевых каналов Т-типа в таламусе (этосуксимид);
• уменьшение выброса возбуждающих аминокислот (ламотриджин, леветирацетам);
• влияние на синаптические везикулярные белки (леветирацетам).

Большинство современных препаратов действует на несколько мишеней одновременно, что объясняет их эффективность при разных типах приступов.

¶Классификация

Препараты делят по химической структуре и по спектру действия. По «поколениям» выделяют классические средства (с 1910-х — 1970-х годов) и новые (с 1990-х).

¶Применение

Основное показание — эпилепсия. Выбор препарата зависит от типа приступа: при фокальных (парциальных) формах применяют карбамазепин, ламотриджин, леветирацетам; при генерализованных тонико-клонических — вальпроаты, ламотриджин; при абсансах — этосуксимид и вальпроаты. При миоклонических приступах вальпроаты часто наиболее эффективны.

Помимо эпилепсии, препараты используют при:

• биполярном аффективном расстройстве (вальпроаты, ламотриджин, карбамазепин как нормотимики);
• невралгии тройничного нерва (карбамазепин — средство первого выбора);
• нейропатической боли (габапентин, прегабалин, карбамазепин);
• профилактике приступов мигрени (топирамат, вальпроаты);
• купировании эпилептического статуса (внутривенные бензодиазепины).

¶Принципы лечения

Терапия строится на нескольких правилах:

1. Монотерапия — начинают с одного препарата, подобранного под тип приступов.
2. Постепенное повышение дозы до достижения эффекта или появления побочных явлений («титрование»).
3. При недостаточном эффекте — переход к другому препарату или комбинации двух средств.
4. Регулярный контроль концентрации препарата в крови для отдельных средств (фенитоин, вальпроаты, карбамазепин).
5. Отмена — только постепенная, под наблюдением врача, после длительного периода без приступов.

Резкое прекращение приёма опасно: оно может спровоцировать возобновление приступов и развитие эпилептического статуса.

¶Побочные эффекты

Нежелательные реакции зависят от препарата, но имеют общие черты:

• со стороны нервной системы — сонливость, головокружение, атаксия, диплопия, когнитивные нарушения;
• гематологические — лейкопения, тромбоцитопения, апластическая анемия (редко, при карбамазепине);
• гепатотоксичность (вальпроаты, фенитоин);
• кожные сыпи, вплоть до тяжёлых реакций (синдром Стивенса — Джонсона при ламотриджине);
• тератогенное действие — повышение риска врождённых пороков при приёме во время беременности (особенно вальпроаты);
• остеопороз при длительном приёме.

Из-за тератогенности женщинам детородного возраста препараты назначают с осторожностью, а при планировании беременности требуется консультация специалиста.

¶История

Первый эффективный антиконвульсант — бромид калия, предложенный в 1857 году Чарльзом Лококом для лечения эпилепсии. В 1912 году появился фенобарбитал — первый препарат из группы барбитуратов. В 1938 году открыт фенитоин, а в 1940-х — этосуксимид. Карбамазепин синтезирован в 1953 году, вальпроевая кислота — в 1962-м. С 1990-х годов разработаны новые препараты (ламотриджин, леветирацетам, топирамат), обладающие лучшей переносимостью и меньшим числом лекарственных взаимодействий.

¶Современное состояние

Несмотря на широкий арсенал, примерно у трети пациентов приступы сохраняются, несмотря на адекватную терапию (фармакорезистентная эпилепсия). В таких случаях рассматривают хирургическое лечение, стимуляцию блуждающего нерва или кетогенную диету. Продолжается поиск препаратов с новыми механизмами действия и меньшим числом побочных эффектов.