Обезболивающие при желчной колике¶

Жёлчная (печёночная) колика — приступ интенсивной схваткообразной или постоянной боли в правом подреберье, возникающий при нарушении оттока жёлчи по желчевыводящим путям. Наиболее частая причина — желчнокаменная болезнь, реже — дискинезия жёлчного пузыря и сфинктера Одди, острый холецистит, опухоли или паразитарные поражения. Медикаментозная помощь при колике преследует две цели: купирование боли и устранение спазма гладкой мускулатуры. Лекарства подбирает врач; самопризначение препаратов при неясном диагнозе опасно, поскольку колику можно спутать с инфарктом миокарда, панкреатитом, прободной язвой и другими неотложными состояниями.

¶Группы препаратов

¶Спазмолитики

Основу терапии составляют спазмолитики — средства, расслабляющие гладкие мышцы жёлчных протоков и сфинктеров. Различают две подгруппы.

• Миотропные спазмолитики действуют непосредственно на мышечную клетку. К ним относятся дротаверин (Но-шпа и аналоги), папаверин, бенциклан. Дротаверин выпускается в таблетках по 40 и 80 мг, а также в растворе для инъекций; при выраженном приступе парентеральное введение действует быстрее.
• М-холинолитики блокируют парасимпатическую передачу: гиосцина бутилбромид (Бускопан), платифиллин, метациний. Они применяются при спазмах, связанных с повышенным тонусом блуждающего нерва.

Спазмолитики не устраняют причину колики (например, камень в протоке), но снимают боль и облегчают отток жёлчи.

¶Анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства

При недостаточном эффекте спазмолитиков применяют ненаркотические анальгетики. Наиболее изучены при жёлчной колике нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — диклофенак, кеторолак, метамизол натрия (в комбинации со спазмолитиком — например, препараты, содержащие метамизол и питофенон). Диклофенак в инъекционной форме по эффективности сопоставим с опиоидами при колике, вызванной камнями, и снижает вероятность перехода приступа в острый холецистит. НПВС противопоказаны при язвенной болезни, выраженной почечной и печёночной недостаточности, беременности в третьем триместре.

¶Наркотические анальгетики

При некупируемой боли в стационаре применяют наркотические анальгетики — обычно трамадол, реже морфин. Морфин повышает тонус сфинктера Одди, поэтому его сочетают со спазмолитиками. Самостоятельное использование таких средств вне больницы недопустимо.

¶Вспомогательные средства

При сопутствующей тошноте и рвоте назначают противорвотные (метоклопрамид, домперидон). При подозрении на инфекцию жёлчных путей добавляют антибактериальные препараты. Желчегонные средства и препараты, стимулирующие моторику пузыря, при колике не применяют: они усиливают спазм и боль.

¶Что не следует принимать

Распространённая ошибка — приём желчегонных средств (аллохол, холензим, настои желчегонных трав) во время приступа. Усиление сокращений пузыря при наличии камня может ухудшить состояние. Также нецелесообразны «печёночные» гепатопротекторы и ферментные препараты: они не влияют на механизм колики. Слабительные и прогревающие процедуры на область живота при неясном диагнозе опасны.

¶Тактика при приступе

До осмотра врача допустим приём одной таблетки спазмолитика в стандартной дозе и положение с приподнятым изголовьем; грелку на живот не кладут. Вызов скорой помощи необходим, если боль держится более 30–60 минут, сопровождается желтухой, лихорадкой, многократной рвотой, резкой слабостью или холодным потом. В стационаре выполняют ультразвуковое исследование, анализы крови, при необходимости — эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и удаление камня из протока.

¶Особые группы

• Беременные. Выбор ограничен; чаще используют дротаверин и парацетамол, НПВС — только по строгим показаниям и на ранних сроках.
• Дети. Дозы рассчитывают по массе тела; многие «взрослые» спазмолитики имеют возрастные ограничения.
• Пожилые. Учитывают сопутствующие сердечно-сосудистые и почечные заболевания, риск лекарственных взаимодействий.
• Пациенты с язвенной болезнью. НПВС заменяют спазмолитиками и ненаркотическими анальгетиками иного механизма.

¶Профилактика рецидивов

После купирования приступа обсуждают причины колики. При подтверждённой желчнокаменной болезни с частыми приступами рассматривают плановое удаление жёлчного пузыря (холецистэктомию), в том числе лапароскопическую. При дискинезиях и дисфункции сфинктера Одди применяют длительную спазмолитическую и диетическую терапию, коррекцию режима питания: дробные приёмы пищи, ограничение жирного и жареного. Отдельным пациентам назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты для растворения мелких холестериновых камней — метод эффективен лишь при определённых размерах и составе конкрементов.