Инфузионная терапия при панкреатите у взрослых¶

Инфузионная терапия при остром панкреатите — это метод парентерального введения растворов и лекарственных средств, применяемый для коррекции водно-электролитных нарушений, купирования болевого синдрома, подавления секреции поджелудочной железы и профилактики осложнений. Внутривенное введение препаратов является базовым компонентом консервативного лечения как острого, так и обострения хронического панкреатита у взрослых пациентов; самостоятельный подбор препаратов без участия врача недопустим.

¶Патогенетические основы

При остром панкреатите развивается асептическое воспаление поджелудочной железы с активацией собственных пищеварительных ферментов (трипсина, липазы, фосфолипазы A2). Это сопровождается массивной секвестрацией жидкости в забрюшинное пространство и брюшную полость, парезом кишечника, рвотой и, как следствие, гиповолемией, гемоконцентрацией и нарушением микроциркуляции в органе. Именно поэтому адекватная инфузия рассматривается как первоочередная мера: она восстанавливает объём циркулирующей крови, улучшает перфузию pancreas и снижает риск некроза тканей.

¶Основные группы внутривенных препаратов

¶Растворы для восполнения объёма

Кристаллоиды составляют основу терапии; их объём в первые сутки при тяжёлом течении может достигать нескольких литров и подбирается по показателям гемодинамики, диуреза и гематокрита. Раствор Рингера с лактатом предпочтителен, поскольку не вызывает гиперхлоремического ацидоза.

¶Обезболивание

Купирование боли — обязательное условие, поскольку боль усиливает ферментную секрецию. Применяются:

• Ненаркотические анальгетики (метамизол натрия, парацетамол) — при умеренном болевом синдроме;
• Опиоидные анальгетики (морфин, фентанил, тримеперидин) — при интенсивной боли; их введение требует контроля дыхания;
• Спазмолитики (дротаверин, папаверин) — для снятия спазма сфинктера Одди.

¶Подавление секреции поджелудочной железы

Для снижения ферментной активности внутривенно вводят:

• Ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) — уменьшают кислотность желудка, косвенно снижая стимуляцию секретина;
• Октреотид (синтетический аналог соматостатина) — прямо угнетает экзокринную секрецию железы;
• Ингибиторы протеаз (апротинин) — инактивируют циркулирующие ферменты; эффективность ограниченно доказана.

¶Противорвотные и прокинетики

Метоклопрамид и ондансетрон вводятся внутривенно для устранения тошноты и рвоты, что предотвращает дальнейшую потерю жидкости и электролитов.

¶Антибактериальная терапия

При инфицированном панкреонекрозе назначаются внутривенные антибиотики широкого спектра (цефалоспорины, карбапенемы, фторхинолоны), проникающие в ткань поджелудочной железы. Рутинное применение антибиотиков при стерильном панкреатите не рекомендуется.

¶Коррекция электролитных нарушений

Отдельно возмещаются калий, магний, кальций и гидрокарбонат натрия — по результатам лабораторного контроля. Гипокальциемия типична для тяжёлого панкреатита и требует внутривенного введения глюконата кальция.

¶Принципы проведения инфузии

• Раннее начало — в первые часы от поступления в стационар.
• Контроль темпа — при отсутствии сердечной и почечной недостаточности инфузия проводится с умеренной скоростью; при шоке возможна быстрая болюсная подача.
• Мониторинг — измеряются центральное венозное давление, почасовой диурез, гематокрит, уровни электролитов и креатинина.
• Ограничение избытка — чрезмерная гидратация повышает риск отёка лёгких и абдоминального компартмент-синдрома.

¶Чего следует избегать

Ряд препаратов при панкреатите вводится с осторожностью или противопоказан:

• Хлорпромазин и другие производные фенотиазина — способны усиливать холестаз;
• Тиазидные диуретики и глюкокортикоиды — рассматриваются как возможные провокаторы обострения;
• Морфин в высоких дозах — повышает тонус сфинктера Одди (вопрос дискутабелен, но требует наблюдения).

¶Роль самолечения

Внутривенное введение любых растворов и препаратов при панкреатите проводится только в условиях стационара или под контролем медицинского персонала. Попытки самостоятельного выбора средств опасны развитием анафилаксии, перегрузки объёмом, электролитными сбоями и прогрессированием деструкции железы. При появлении опоясывающей боли, многократной рвоты и вздутия живота необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

¶Прогноз и значение

Своевременно начатая инфузионная терапия достоверно снижает летальность при тяжёлом остром панкреатите, сокращает сроки госпитализации и уменьшает частоту гнойных осложнений. Современные клинические рекомендации рассматривают её как приоритетное направление наряду с энтеральным питанием, ранней нутритивной поддержкой и хирургическим лечением при инфицированном некрозе.