Гипокальциемия: причины и лечение¶

Гипокальциемия — патологическое состояние, характеризующееся снижением концентрации общего кальция в сыворотке крови ниже 2,1 ммоль/л (или ионизированного кальция ниже 1,1 ммоль/л). Относится к электролитным нарушениям и является клинически значимым синдромом, поскольку кальций участвует в нервно-мышечной передаче, свёртывании крови, работе ферментных систем и формировании костной ткани. Тяжёлая гипокальциемия может представлять угрозу для жизни из-за ларингоспазма, судорог и нарушений сердечного ритма.

¶Регуляция кальциевого обмена

Концентрация кальция в крови поддерживается согласованным действием паратгормона (ПТГ), витамина D (кальцитриола) и кальцитонина. Паратгормон повышает уровень кальция за счёт мобилизации его из костей, усиления реабсорбции в почках и активации синтеза кальцитриола. Витамин D увеличивает всасывание кальция в кишечнике. Нарушение любого звена этой системы ведёт к гипокальциемии.

¶Причины

Основные причины гипокальциемии:

• Гипопаратиреоз — наиболее частая причина. Развивается после операций на щитовидной и паращитовидных железах, при аутоиммунном поражении желёз, реже — врождённо (синдром Ди Джорджи).
• Дефицит витамина D — при недостаточном поступлении, нарушении всасывания (мальабсорбция, целиакия), заболеваниях печени и почек, нарушающих активацию витамина.
• Хроническая болезнь почек — снижение синтеза активной формы витамина D и задержка фосфатов.
• Гипомагниемия — магний необходим для секреции ПТГ и его действия на ткани.
• Острый панкреатит — кальций связывается в зонах жирового некроза (образование кальциевых мыл).
• Массивная трансфузия цитратной крови и приём лекарств (петлевые диуретики, некоторые противоопухолевые препараты, бисфосфонаты).
• Сепсис, ожоги, тяжёлые состояния — за счёт гипоальбуминемии и перераспределения кальция.

При гипоальбуминемии снижается общий кальций, но ионизированный может оставаться нормальным — это так называемая «ложная» гипокальциемия.

¶Клинические проявления

Симптомы зависят от скорости снижения и глубины дефицита. Характерны парестезии (покалывание в пальцах, вокруг рта), мышечные спазмы, судороги. Типичны признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости: симптом Хвостека (сокращение мимических мышц при поколачивании по лицевому нерву) и симптом Труссо (судорога кисти при пережатии плечевой артерии манжетой). Возможны ларингоспазм, бронхоспазм, удлинение интервала QT на ЭКГ, нарушения ритма. При хронической форме наблюдаются сухость кожи, ломкость ногтей, поражение зубов, катаракта.

¶Диагностика

Диагностика включает определение общего и ионизированного кальция, альбумина, фосфатов, магния, креатинина, а также уровня ПТГ и витамина D. Для уточнения причины применяют ЭКГ, денситометрию, при необходимости — генетическое исследование. Коррекция общего кальция на уровень альбумина проводится по формуле: скорректированный Ca = измеренный Ca + 0,02 × (40 − альбумин г/л).

¶Лечение

Терапия направлена на устранение причины и нормализацию уровня кальция.

• Острая симптоматическая гипокальциемия требует внутривенного введения препаратов кальция (глюконат кальция 10 %) под контролем ЭКГ и уровня кальция.
• Хроническая форма лечится пероральными солями кальция (карбонат, цитрат) в сочетании с активными метаболитами витамина D (кальцитриол, альфакальцидол).
• Гипомагниемия корректируется введением магния сульфата, без чего гипокальциемия резистентна к лечению.
• Гипопаратиреоз может требовать заместительной терапии рекомбинантным ПТГ в тяжёлых случаях.
• Диета обогащается продуктами с высоким содержанием кальция (молочные продукты, сыр, зелень, орехи); ограничиваются фосфаты.

Контроль эффективности проводят по уровню кальция, фосфатов и клинической динамике. При своевременной коррекции прогноз благоприятный; нелеченая тяжёлая гипокальциемия опасна осложнениями со стороны сердца и дыхания.