Внутрипечёночный холестаз: причины и лечение¶

Внутрипечёночный холестаз — это нарушение образования или оттока жёлчи, возникающее на уровне гепатоцитов (печёночных клеток) или внутрипечёночных жёлчных протоков. В отличие от внепечёночного холестаза, обусловленного механическим препятствием в общем жёлчном протоке, при внутрипечёночной форме препятствие или функциональный блок локализуется внутри печени. Состояние проявляется накоплением в крови компонентов жёлчи — прежде всего билирубина, жёлчных кислот и щелочной фосфатазы.

¶Классификация

Различают две основные формы:

• Гепатоцеллюлярный (внутриклеточный) холестаз — нарушение захвата, метаболизма или секреции жёлчи самим гепатоцитом.
• Каналикулярный и дуктулярный холестаз — нарушение оттока на уровне жёлчных канальцев и мелких внутрипечёночных протоков.

По течению выделяют острый и хронический холестаз; хронический при длительном течении приводит к фиброзу и циррозу.

¶Причины

Причины внутрипечёночного холестаза разнообразны и подразделяются на несколько групп.

Лекарственные и токсические. Наиболее частая приобретённая причина. Холестаз вызывают некоторые антибиотики, анаболические стероиды, оральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные средства, аминазин, а также алкоголь и токсины (например, при отравлении бледной поганкой).

Вирусные и инфекционные. Гепатиты A, B, C, E, вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус.

Аутоиммунные. Первичный билиарный холангит (ранее — первичный билиарный цирроз), первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит.

Обменные и эндокринные. Внутрипечёночный холестаз беременности, холестаз при гипотиреозе, при доброкачественном рецидивирующем холестазе.

Генетические. Синдромы Алажиля, Байлера, прогрессирующий семейный внутрипечёночный холестаз (мутации генов ATP8B1, ABCB11, ABCB4).

Инфильтративные и неопластические. Саркоидоз, амилоидоз, лимфома, метастазы в печень.

Сосудистые и прочие. Ишемия печени, синдром длительной деконъюгации, парентеральное питание, послеоперационный период.

¶Клиническая картина

Основные проявления обусловлены задержкой жёлчных кислот:

• кожный зуд (часто первый и ведущий симптом, усиливается ночью);
• желтуха с зеленоватым оттенком при длительном течении;
• потемнение мочи и посветление кала;
• ксантомы и ксантелазмы при хроническом течении;
• стеаторея и дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, E, K);
• повышенная утомляемость.

При длительном холестазе развиваются остеопороз (вследствие нарушения всасывания витамина D и кальция) и повышенный риск кровотечений (дефицит витамина K).

¶Диагностика

Ключевые лабораторные признаки:

Инструментальные методы — УЗИ органов брюшной полости (для исключения внепечёночной обструкции), магнитно-резонансная холангиопанкреатография, при необходимости — биопсия печени. Важно отличать внутрипечёночный холестаз от механической желтухи, поскольку подходы к лечению принципиально различаются.

¶Лечение

Терапия направлена на устранение причины и облегчение симптомов.

Этиотропное лечение. Отмена гепатотоксичного препарата, противовирусная терапия при вирусных гепатитах, иммуносупрессия при аутоиммунных заболеваниях, коррекция гипотиреоза.

Симптоматическое. Препарат выбора при зуде — урсодезоксихолевая кислота. При её неэффективности применяют рифампицин, налоксон, антагонисты опиоидных рецепторов, антигистаминные средства.

Коррекция дефицитов. Замещение жирорастворимых витаминов, препараты кальция, при стеаторее — замена длинноцепочечных триглицеридов на среднецепочечные.

При холестазе беременности назначают урсодезоксихолевую кислоту; при тяжёлом течении может потребоваться досрочное родоразрешение.

Трансплантация печени показана при терминальной стадии заболевания, не поддающейся консервативной терапии, и при некупируемом зуде, значительно снижающем качество жизни.

Прогноз зависит от причины: лекарственный и вирусный холестаз часто обратим, тогда как генетические и аутоиммунные формы требуют длительного наблюдения и лечения.