Первичный билиарный холангит: диагностика и терапия¶

Первичный билиарный холангит — хроническое аутоиммунное заболевание печени, при котором происходит прогрессирующее негнойное деструктивное воспаление мелких внутрипечёночных жёлчных протоков, приводящее к холестазу, фиброзу и в исходе к циррозу печени. Ранее заболевание было известно как первичный билиарный цирроз; современное название отражает понимание того, что цирроз развивается лишь на поздних стадиях. Болеют преимущественно женщины среднего возраста (соотношение с мужчинами примерно 9:1), пик заболеваемости приходится на 40–60 лет.

¶Патогенез и клиническая картина

В основе заболевания лежит аутоиммунное повреждение эпителия жёлчных протоков с участием Т-лимфоцитов и антимитохондриальных антител (АМА). Характерный признак — гранулёматозное воспаление вокруг протоков. Основные проявления: выраженная утомляемость, кожный зуд (особенно на ранних стадиях), желтуха, ксантомы, гиперпигментация. Часто выявляются сопутствующие аутоиммунные состояния — синдром Шегрена, аутоиммунный тиреоидит, системная склеродермия.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается при наличии двух из трёх критериев:

• Биохимический холестаз — повышение щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), умеренное повышение АЛТ и АСТ.
• Серологический маркер — антимитохондриальные антитела класса M2 (АМА-M2) обнаруживаются у 90–95 % пациентов; специфичны также антинуклеарные антитела (анти-sp100, анти-gp210).
• Гистология — негнойный деструктивный холангит и гранулёмы при биопсии печени.

Дополнительно проводят УЗИ и магнитно-резонансную холангиографию для исключения обструкции жёлчных путей, а также дифференциальную диагностику с первичным склерозирующим холангитом, лекарственным поражением и саркоидозом. Уровень IgM часто повышен. Для оценки стадии применяют гистологическую классификацию (стадии I–IV по Ludwig и Scheuer).

¶Терапия

Препарат первой линии — урсодезоксихолевая кислота (УДХК) в дозе 13–15 мг/кг/сут. Она улучшает биохимические показатели, замедляет прогрессирование фиброза и увеличивает выживаемость без трансплантации. При недостаточном ответе на УДХК (так называемый non-response) применяют:

Симптоматически назначают холестирамин или рифампицин при зуде, добавки кальция и витамина D для профилактики остеопороза. При декомпенсированном циррозе и печёночной недостаточности показана трансплантация печени — единственный радикальный метод на терминальной стадии.

¶Прогноз

Прогноз варьирует: у части пациентов заболевание прогрессирует медленно в течение десятилетий, у других — быстро. Неблагоприятные прогностические факторы — пожилой возраст, выраженная желтуха, низкий уровень альбумина, поздняя стадия фиброза и слабый ответ на УДХК. Ранняя диагностика и своевременная терапия существенно улучшают исход.