Антимигренозные препараты¶

Антимигренозные препараты — группа лекарственных средств, применяемых для купирования приступа мигрени и профилактики её повторных эпизодов. К ним относят как средства неспецифической терапии (анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты), так и специфические противомигренозные лекарства, действующие на механизмы патогенеза приступа: агонисты серотониновых рецепторов (триптаны), антагонисты рецепторов CGRP и препараты эрготамина. Выбор конкретного средства зависит от интенсивности боли, сопутствующих симптомов, частоты приступов и наличия противопоказаний.

¶Общие сведения

Мигрень — неврологическое заболевание, проявляющееся повторяющимися приступами пульсирующей головной боли, чаще односторонней, длительностью от 4 до 72 часов. Приступ сопровождается тошнотой, свето- и звукобоязнью, иногда — аурой. В патогенезе ключевую роль играет активация тройничного нерва и высвобождение вазоактивных пептидов, прежде всего кальцитонин-ген-связанного пептида (CGRP), а также расширение мозговых сосудов.

Антимигренозная терапия делится на два принципиально разных направления:

• Купирующая (абортивная) — прерывает уже начавшийся приступ;
• Профилактическая (превентивная) — снижает частоту, длительность и тяжесть приступов при их регулярном повторении.

¶Препараты для купирования приступа

¶Неспецифические средства

При приступах лёгкой и средней тяжести применяют простые анальгетики (парацетамол) и нестероидные противовоспалительные препараты: ибупрофен, напроксен, диклофенак, ацетилсалициловую кислоту. Эффективность выше при раннем приёме. Часто добавляют противорвотные средства (метоклопрамид, домперидон), которые уменьшают тошноту и улучшают всасывание препаратов.

¶Триптаны

Триптаны — селективные агонисты серотониновых рецепторов подтипов 5-HT1B и 5-HT1D. Они сужают расширенные мозговые сосуды и блокируют высвобождение провоспалительных пептидов. К представителям относятся суматриптан, золмитриптан, наратриптан, элетриптан, ризатриптан. Суматриптан выпускается в форме таблеток, назального спрея и инъекций. Триптаны эффективны при умеренной и сильной боли, но противопоказаны при ишемической болезни сердца, неконтролируемой гипертензии, перенесённом инсульте.

¶Эрготамин и дигидроэрготамин

Производные спорыньи — исторически первые специфические противомигренозные средства. Эрготамин применяется реже из-за побочных эффектов и риска эрготизма; дигидроэрготамин используется в виде назального спрея и инъекций. Оба препарата неселективно сужают сосуды, что ограничивает их применение.

¶Антагонисты CGRP

Относительно новый класс — «гепанты» (уbrogepant, rimegepant, atogepant), блокирующие рецептор CGRP. Они купируют приступ без выраженного сужения сосудов, что делает их применимыми у пациентов с сердечно-сосудистыми рисками. В ряде стран доступны в форме таблеток, растворяющихся под языком.

¶Профилактические препараты

Профилактическое лечение назначают при частоте приступов от 4 и более в месяц или при их значительном влиянии на качество жизни. Классы препаратов:

Моноклональные антитела к CGRP и его рецептору (эренумаб, галканезумаб, фреманезумаб, эптинезумаб) применяются в виде подкожных инъекций с интервалом в 1–3 месяца и отличаются хорошей переносимостью.

¶Принципы применения

Ключевые правила антимигренозной терапии:

1. Принимать купирующий препарат как можно раньше после начала приступа.
2. Ограничивать приём анальгетиков и триптанов (не более 10 и 8 дней в месяц соответственно) во избежание лекарственно-индуцированной головной боли.
3. Оценивать эффективность профилактики по снижению числа приступов минимум на 50 % за 2–3 месяца.
4. Учитывать сопутствующие заболевания и лекарственные взаимодействия.

¶Побочные эффекты и ограничения

Триптаны вызывают ощущение сжатия в груди, парестезии, сонливость; редко — кардиоваскулярные осложнения. Эрготамин может приводить к тошноте, мышечным спазмам, при передозировке — к эрготизму. НПВС при длительном приёме повышают риск гастропатии и почечных осложнений. Антитела к CGRP обычно переносятся хорошо; возможны реакции в месте инъекции, запор.

Отдельную проблему представляет медикаментозно-индуцированная (абузусная) головная боль, развивающаяся при злоупотреблении обезболивающими. Её лечение включает отмену препарата и переход на профилактическую схему.

¶История и развитие

До середины XX века мигрень лечили в основном анальгетиками и препаратами спорыньи. В 1990-х годах появились триптаны, что стало прорывом в купирующей терапии. В 2010-х годах были разработаны моноклональные антитела и гепанты, нацеленные на систему CGRP, — это открыло новый этап в профилактике и лечении мигрени. Современные исследования направлены на пероральные антагонисты CGRP, а также на нелекарственные методы (нейростимуляция, ботулинотерапия при хронической мигрени).