Антикоагулянты и антиагреганты для профилактики тромбоза¶

Антитромботическая терапия — группа методов медикаментозного воздействия, направленных на предотвращение образования тромбов в сосудах или на их растворение. Ключевыми классами препаратов, применяемых для профилактики тромбообразования, являются антикоагулянты (препятствуют свёртыванию крови) и антиагреганты (снижают способность тромбоцитов склеиваться). Отдельную группу составляют тромболитики, которые применяются не для профилактики, а для экстренного разрушения уже сформировавшихся тромбов.

¶Механизм тромбообразования

Тромб — это плотный сгусток, формирующийся в просвете кровеносного сосуда. Его образование запускается триадой факторов, описанной ещё Рудольфом Вирховом в XIX веке: повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока (стаз) и изменение состава крови в сторону повышенной свёртываемости (гиперкоагуляция).

В процессе участвуют два взаимосвязанных механизма:

• Плазменное (коагуляционное) звено — каскад реакций свёртывающих факторов плазмы, завершающийся превращением фибриногена в фибрин, который образует основу сгустка.
• Тромбоцитарное звено — активация, адгезия и агрегация тромбоцитов, формирующих первичную «пробку» в месте повреждения.

Соответственно, препараты профилактики воздействуют либо на один, либо на оба механизма.

¶Антикоагулянты

Антикоагулянты подавляют свёртывание крови, воздействуя на факторы коагуляции.

¶Прямые и непрямые

Непрямые антикоагулянты (антагонисты витамина K) — варфарин и его аналоги. Они блокируют синтез витамин-K-зависимых факторов свёртывания (II, VII, IX, X) в печени. Действуют медленно, требуют регулярного контроля международного нормализованного отношения (МНО) и коррекции дозы.

Прямые антикоагулянты действуют непосредственно на факторы свёртывания:

Прямые оральные антикоагулянты в последние десятилетия во многом вытеснили варфарин благодаря удобству применения и меньшему числу лекарственных взаимодействий.

¶Антиагреганты

Антиагреганты снижают агрегацию тромбоцитов и применяются преимущественно для профилактики артериальных тромбозов.

• Ацетилсалициловая кислота (аспирин) — необратимо подавляет циклооксигеназу-1 и синтез тромбоксана A2. В низких дозах используется для вторичной профилактики инфаркта и инсульта.
• Клопидогрел, тикагрелор — блокаторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов.
• Дипиридамол — применяется ограниченно, в основном при цереброваскулярной патологии.

Часто практикуется двойная антиагрегантная терапия (аспирин плюс ингибитор P2Y12) после стентирования коронарных артерий.

¶Показания к профилактике

Профилактическое назначение антитромботических средств определяется оценкой риска. Основные ситуации:

• Венозные тромбоэмболии: тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии. Профилактика показана после крупных операций, при длительной иммобилизации, у онкологических пациентов.
• Фибрилляция предсердий — одно из главных показаний к антикоагулянтам для предотвращения кардиоэмболического инсульта.
• Артериальные тромбозы: ишемическая болезнь сердца, перенесённый инфаркт миокарда, ишемический инсульт — зона применения антиагрегантов.
• Протезированные клапаны сердца и искусственные сосудистые импланты.

Для оценки риска применяются шкалы: CHA2DS2-VASc при фибрилляции предсердий, шкалы Wells и Caprini при венозных тромбозах.

¶Ограничения и риски

Главное нежелательное явление всех антитромботических препаратов — кровотечения, включая опасные желудочно-кишечные и внутричерепные. Риск возрастает при сочетании нескольких препаратов, при почечной и печёночной недостаточности, у пожилых пациентов.

Существуют противопоказания: активное кровотечение, тяжёлая тромбоцитопения, недавние внутричерепные вмешательства. Варфарин дополнительно требует учёта пищевых и лекарственных взаимодействий.

Самоназначение антикоагулянтов и антиагрегантов недопустимо: подбор препарата, дозы и длительности терапии проводит врач с учётом индивидуального баланса между риском тромбоза и риском кровотечения.

¶Немедикаментозные меры

Профилактика тромбозов не сводится к лекарствам. Значимую роль играют:

• ранняя активизация после операций и при постельном режиме;
• компрессионный трикотаж и пневматическая компрессия конечностей;
• достаточная физическая активность, отказ от курения, контроль массы тела;
• коррекция артериальной гипертензии, диабета и дислипидемии;
• поддержание адекватной гидратации.

Эти меры снижают потребность в медикаментозной нагрузке и дополняют её.

¶Перспективные направления

Разрабатываются антикоагулянты с более узким механизмом действия, снижающие риск кровотечений, в том числе ингибиторы фактора XI и XII. Исследуются персонализированные подходы к дозированию на основе генетических и лабораторных маркеров. Отдельное направление — антидоты к прямым оральным антикоагулянтам для экстренной отмены их эффекта при кровотечениях.