Антибиотики при коклюше: выбор и применение¶

Коклюш — острая антропонозная инфекция дыхательных путей, вызываемая бактерией Bordetella pertussis и передающаяся воздушно-капельным путём. Заболевание характеризуется приступообразным спазматическим кашлем, который может сохраняться неделями. Поскольку возбудитель — бактерия, основу этиотропной терапии составляют антибактериальные препараты, однако их эффективность напрямую зависит от сроков начала лечения.

¶Роль антибиотиков в терапии коклюша

Антибиотики при коклюше выполняют две задачи: сокращают период выделения возбудителя (что снижает заразность пациента) и, при раннем назначении, облегчают течение болезни. Ключевая особенность коклюша — цикличность с последовательными стадиями:

• катаральная (1–2 недели) — неспецифические симптомы: насморк, умеренный кашель, субфебрильная температура;
• спазматическая (2–6 недель и более) — характерные приступы кашля с репризами, возможна рвота после кашля;
• реконвалесценции — постепенное угасание симптомов.

Максимальный эффект антибиотикотерапии достигается в катаральном периоде и в первые дни спазматического. Если лечение начато позже третьей недели от начала кашля, оно уже не влияет на выраженность симптомов, но сохраняет эпидемиологическое значение — прерывает передачу инфекции окружающим.

¶Препараты выбора

Согласно клиническим рекомендациям, приоритет отдаётся макролидам — они обладают наилучшей активностью против Bordetella pertussis и хорошей переносимостью.

Макролиды назначают как взрослым, так и детям с первых месяцев жизни (дозировка рассчитывается по массе тела). При аллергии или непереносимости макролидов применяют ко-тримоксазол.

¶Препараты, которые не применяются

Ряд антибиотиков, эффективных при других респираторных инфекциях, против коклюша неэффективен или недостаточно изучен:

• пенициллины (амоксициллин, ампициллин) — B. pertussis к ним устойчива;
• цефалоспорины — не имеют доказанной клинической эффективности при коклюше;
• фторхинолоны — активны in vitro, но из-за ограничений по возрасту и профилю безопасности рутинно не используются;
• тетрациклины — не применяются у детей младше 8 лет.

¶Тактика при разных группах пациентов

Дети. Макролиды разрешены с периода новорождённости; доза подбирается индивидуально. Госпитализация показана детям первого полугодия жизни, при тяжёлых приступах, апноэ и осложнениях.

Взрослые. Схемы аналогичны, но переносимость макролидов обычно выше. Взрослые часто остаются источником инфекции для непривитых детей, поэтому лечение важно и с эпидемиологической точки зрения.

Беременные. Азитромицин и эритромицин рассматриваются как допустимые при наличии показаний; решение принимает врач с учётом соотношения пользы и риска.

Контактные лица. В очаге инфекции антибиотикопрофилактику (обычно макролидами) проводят непривитым и лицам из групп риска в первые дни после контакта.

¶Симптоматическое лечение

Антибиотики не устраняют сам кашель, который обусловлен поражением эпителия и раздражением кашлевого центра. Дополнительно применяют:

• противокашлевые средства центрального действия при изнуряющих приступах;
• муколитики для облегчения отхождения мокроты;
• кислородотерапию и инфузионную поддержку при тяжёлом течении;
• дробное питание для профилактики рвоты после кашля.

Антигистаминные и бронхолитические препараты при коклюше имеют ограниченную доказанную эффективность.

¶Профилактика

Основной метод предупреждения коклюша — вакцинация (АКДС, а также современные бесклеточные вакцины). Прививка не даёт пожизненного иммунитета, поэтому возможны повторные заболевания, но у привитых коклюш протекает легче и реже сопровождается осложнениями. Антибиотики не заменяют вакцинацию.

¶Осложнения и настороженность

При коклюше возможны пневмония (часто вторичная, бактериальная), ателектазы, пневмоторакс, у детей — апноэ и энцефалопатия. Появление этих состояний требует пересмотра терапии: при присоединении вторичной флоры может понадобиться другой антибактериальный препарат с учётом чувствительности возбудителя.

¶Важные оговорки

Назначение антибиотиков при коклюше — прерогатива врача. Самолечение недопустимо: неверно выбранный препарат не подействует на возбудителя, но вызовет побочные эффекты и будет способствовать росту антибиотикорезистентности. Диагноз подтверждается лабораторно (ПЦР, бактериологический посев, серологические методы), и именно его результат определяет необходимость и схему антибактериальной терапии.