Амоксициллин и клавулановая кислота¶

Амоксициллин/клавулановая кислота (лат. Amoxicillinum/acidum clavulanicum) — комбинированный антибактериальный препарат из группы β-лактамных антибиотиков (пенициллинов), состоящий из полусинтетического пенициллина широкого спектра действия амоксициллина и ингибитора β-лактамаз клавулановой кислоты. Соотношение компонентов в препаратах обычно составляет 2:1, 4:1, 7:1 или 14:1 в зависимости от лекарственной формы и дозировки. Выпускается под множеством торговых наименований, наиболее известное из которых — Аугментин; в странах постсоветского пространства широко распространены дженерики (Амоксиклав, Флемоклав Солютаб, Панклав и другие). Включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

¶Состав и механизм действия

Амоксициллин — β-лактамный антибиотик, подавляющий синтез клеточной стенки бактерий путём связывания с пенициллинсвязывающими белками (транспептидазами). Без защиты он разрушается ферментами β-лактамазами, которые вырабатывают многие бактерии.

Клавулановая кислота — продукт метаболизма бактерии Streptomyces clavuligerus. Сама по себе она обладает слабой антибактериальной активностью, но необратимо связывается с β-лактамазами, действуя как «суицидный» ингибитор. Это блокирует ферментативную деградацию амоксициллина и расширяет спектр его действия.

Комбинация активна в отношении:

• грамположительных кокков — Staphylococcus aureus (кроме метициллинрезистентных штаммов), Streptococcus spp.;
• грамотрицательных бактерий — Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis;
• анаэробов — Bacteroides fragilis, Clostridium spp. (кроме C. difficile);
• некоторых других возбудителей.

Препарат неактивен против Pseudomonas aeruginosa, метициллинрезистентных стафилококков (MRSA) и атипичных возбудителей (микоплазмы, хламидии, легионеллы).

¶История создания

Амоксициллин был синтезирован в 1972 году в исследовательской лаборатории британской компании Beecham. Клавулановая кислота выделена там же в 1974–1975 годах. Комбинированный препарат, получивший название Аугментин, был запатентован в 1979 году и вышел на рынок в 1981 году. Он стал одним из первых клинически успешных примеров сочетания антибиотика с ингибитором β-лактамаз и до сих пор остаётся эталоном этого класса.

¶Показания к применению

Препарат применяется при инфекциях, вызванных чувствительными к нему микроорганизмами:

• инфекции верхних и нижних дыхательных путей (синусит, средний отит, обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония);
• инфекции мочевыводящих путей и почек (пиелонефрит, цистит);
• инфекции кожи и мягких тканей (абсцессы, флегмоны, укусы животных);
• инфекции костей и суставов (остеомиелит);
• гинекологические и интраабдоминальные инфекции;
• одонтогенные инфекции и профилактика в стоматологии и хирургии.

В клинических рекомендациях комбинация часто фигурирует как препарат первой или второй линии при внебольничных инфекциях, когда предполагается продукция β-лактамаз.

¶Лекарственные формы и дозирование

Основные формы выпуска:

Дозировка подбирается индивидуально с учётом тяжести инфекции, локализации процесса и функции почек. При почечной недостаточности требуется коррекция режима дозирования.

¶Побочные эффекты и противопоказания

Наиболее частые нежелательные реакции — диарея, тошнота, рвота, кандидоз слизистых оболочек, кожная сыпь. Реже наблюдаются:

• холестатический гепатит и повышение уровня печёночных ферментов;
• псевдомембранозный колит, связанный с Clostridium difficile;
• анафилактические реакции у лиц с аллергией на пенициллины;
• кристаллурия при недостаточном потреблении жидкости;
• удлинение интервала QT в редких случаях.

Противопоказания: повышенная чувствительность к пенициллинам и другим β-лактамам, предшествующие эпизоды холестатической желтухи на фоне приёма комбинации, инфекционный мононуклеоз (высокий риск сыпи).

¶Устойчивость микроорганизмов

Широкое и часто необоснованное применение амоксициллина/клавулановой кислоты привело к росту резистентности. Основные механизмы:

• гиперпродукция β-лактамаз (например, у E. coli);
• модификация пенициллинсвязывающих белков (MRSA, пенициллинрезистентные пневмококки);
• снижение проницаемости клеточной стенки;
• активное выведение препарата из клетки (эффлюкс).

В связи с этим препарат рассматривается как резерв при неосложнённых инфекциях, где возможны более узкоспектральные средства.

¶Значение и место в терапии

Амоксициллин/клавулановая кислота — один из наиболее часто назначаемых антибиотиков в мире, занимающий ведущие позиции по объёму потребления в амбулаторной практике. Его значение определяется широким спектром, удобством перорального приёма и наличием педиатрических форм. Вместе с тем рациональная антибиотикотерапия предполагает ограничение применения комбинации случаями, где действительно необходима защита от β-лактамаз, что снижает селективное давление и сдерживает рост резистентности.