Противотуберкулёзные препараты и схемы лечения¶

Противотуберкулёзные препараты — группа лекарственных средств, применяемых для лечения туберкулёза — инфекционного заболевания, вызываемого микобактериями туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis). Терапия туберкулёза всегда является комбинированной: одновременно назначают несколько препаратов, что связано с высокой способностью возбудителя развивать устойчивость к отдельным лекарствам. Лечение проводится только по назначению врача-фтизиатра и под его контролем.

¶Общие принципы лечения

Основу лечения туберкулёза составляет этиотропная (направленная на возбудителя) химиотерапия. Ключевые принципы:

• Комбинированность — одновременное применение нескольких препаратов с разным механизмом действия.
• Длительность — курс занимает месяцы, при лекарственно-устойчивых формах — до 18–24 месяцев и более.
• Непрерывность — недопустимость самовольных перерывов, ведущих к рецидиву и устойчивости.
• Контролируемость — приём препаратов под наблюдением медицинского персонала (стратегия DOTS, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения).

¶Классификация препаратов

Противотуберкулёзные средства делят на группы по эффективности и происхождению. Наиболее распространена классификация на препараты первой (основной) и второй (резервной) линии.

¶Препараты первой линии

Применяются при впервые выявленном туберкулёзе с сохранённой чувствительностью возбудителя. К ним относятся:

¶Препараты второй линии

Используются при устойчивости возбудителя к препаратам первой линии или при их непереносимости. Среди них:

• фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин);
• инъекционные средства (канамицин, амикацин, капреомицин);
• протионамид и этионамид;
• циклосерин, теризидон;
• линезолид;
• парааминосалициловая кислота (ПАСК).

¶Новые препараты

Для лечения лекарственно-устойчивого туберкулёза разработаны новые средства: бедаквилин, деламанид, претоманид. Их применяют в составе специальных схем при множественной и широкой лекарственной устойчивости.

¶Стандартные схемы

В практике используют стандартные режимы химиотерапии, включающие интенсивную фазу и фазу продолжения лечения.

• Интенсивная фаза (обычно 2 месяца) — как правило, четыре препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол (или стрептомицин).
• Фаза продолжения (4–6 месяцев и более) — сокращённый набор, чаще изониазид и рифампицин.

При устойчивости возбудителя схему корректируют по результатам теста на лекарственную чувствительность, увеличивая число и длительность приёма препаратов.

¶Формы выпуска и пути введения

Большинство противотуберкулёзных средств выпускают в виде таблеток и капсул для приёма внутрь. Часть препаратов (стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин) вводится внутримышечно или внутривенно. Существуют также комбинированные таблетированные формы, содержащие несколько действующих веществ в одной таблетке, что упрощает приём и снижает риск ошибок.

¶Побочные эффекты

Противотуберкулёзные препараты токсичны и часто вызывают нежелательные реакции:

• гепатотоксичность (особенно изониазид, рифампицин, пиразинамид);
• поражение слуха и почек (аминогликозиды);
• невриты и поражение периферических нервов (изониазид, циклосерин);
• нарушения зрения (этамбутол);
• желудочно-кишечные расстройства, аллергические реакции.

Для контроля переносимости регулярно проводят анализы крови, мочи, оценку функций печени и почек, проверку зрения и слуха. При выраженных побочных эффектах схему меняют.

¶Лекарственная устойчивость

Одна из главных проблем фтизиатрии — формирование устойчивости микобактерий. Различают:

• монорезистентность — устойчивость к одному препарату;
• полирезистентность — к нескольким, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;
• множественную лекарственную устойчивость (МЛУ) — к изониазиду и рифампицину одновременно;
• широкую лекарственную устойчивость (ШЛУ) — к препаратам первой линии и части второй.

Основная причина устойчивости — прерывание лечения и неправильный приём препаратов. Поэтому самолечение при туберкулёзе недопустимо.

¶Приверженность лечению

Успех терапии во многом зависит от того, насколько строго пациент соблюдает назначения. Для повышения приверженности применяют контролируемый приём препаратов, напоминания, психологическую и социальную поддержку. В ряде стран используются видеоконтролируемое лечение и укороченные схемы.

¶Особые группы пациентов

При беременности, у детей, у пациентов с ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом и заболеваниями печени схемы подбирают индивидуально с учётом совместимости препаратов и рисков. Например, при ВИЧ-инфекции учитывают взаимодействие противотуберкулёзных и антиретровирусных средств.

¶Профилактика

Помимо лечения, применяют профилактическую химиотерапию у людей из групп риска (контактные с больными, лица с латентной туберкулёзной инфекцией). Важную роль играют вакцинация БЦЖ и регулярные профилактические обследования.