Противотуберкулёзные препараты и лечение туберкулёза¶

Противотуберкулёзные препараты — группа лекарственных средств, применяемых для лечения туберкулёза — инфекционного заболевания, вызываемого микобактериями (чаще всего Mycobacterium tuberculosis). Терапия туберкулёза принципиально отличается от лечения большинства бактериальных инфекций: из-за высокой устойчивости возбудителя и склонности к длительному персистированию в организме применяется комбинированная схема из нескольких препаратов одновременно, а курс лечения продолжается месяцами. Основу современной терапии составляют антибиотики и синтетические химиотерапевтические средства, подавляющие рост и размножение микобактерий.

¶Исторический контекст

До середины XX века туберкулёз (в старой терминологии — чахотка) оставался одной из главных причин смертности. Лечение сводилось к климатическим курортам, усиленному питанию и хирургическим вмешательствам. Перелом наступил в 1940-х годах: в 1943 году был получен стрептомицин — первый антибиотик, эффективный против микобактерий. В 1946 году появился парааминосалициловая кислота (ПАСК), в 1952 году — изониазид, ставший ключевым препаратом. В 1960–1970-х годах арсенал пополнили этамбутол, рифампицин и пиразинамид. Именно комбинация этих средств позволила превратить туберкулёз из смертельного заболевания в излечимое.

¶Классификация препаратов

Противотуберкулёзные средства делят на группы по происхождению, механизму действия и клинической значимости.

¶По клинической значимости (группы ВОЗ)

¶По механизму действия

• Ингибиторы синтеза клеточной стенки — изониазид, этамбутол, циклосерин. Нарушают построение микобактериальной оболочки, обладающей высокой устойчивостью к внешним воздействиям.
• Ингибиторы синтеза РНК — рифампицин и его аналоги. Блокируют ДНК-зависимую РНК-полимеразу, подавляя транскрипцию.
• Ингибиторы синтеза белка — стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, линезолид. Действуют на рибосомы.
• Нарушающие метаболизм — пиразинамид, этионамид, протионамид.
• Ингибиторы ДНК-гиразы — фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

¶По происхождению

Различают природные антибиотики (стрептомицин, рифампицин, канамицин), полусинтетические (амикацин, фторхинолоны) и полностью синтетические средства (изониазид, этамбутол, пиразинамид, ПАСК).

¶Принципы лечения

Ключевой принцип — комбинированная терапия. Одновременное применение нескольких препаратов с разными механизмами действия предотвращает развитие устойчивости: вероятность того, что микобактерия окажется устойчивой сразу ко всем компонентам схемы, крайне мала.

Стандартная схема для впервые выявленного туберкулёза включает четыре препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Лечение делится на две фазы:

1. Интенсивная фаза (2 месяца) — максимальная нагрузка для уничтожения активно размножающихся микобактерий.
2. Фаза продолжения (4 месяца и более) — закрепление результата и уничтожение персистирующих форм.

Общая длительность стандартного курса — не менее 6 месяцев. При лекарственно-устойчивых формах (в частности, при МЛУ-ТБ — множественной лекарственной устойчивости) терапия удлиняется до 18–24 месяцев и включает резервные препараты.

¶Лекарственная устойчивость

Устойчивость микобактерий — главная проблема современной фтизиатрии. Она возникает при неполном или прерванном лечении, когда выживают наиболее резистентные штаммы. Выделяют:

• Монорезистентность — устойчивость к одному препарату;
• Полирезистентность — к двум и более, но не к изониазиду и рифампицину одновременно;
• МЛУ (мультирезистентность) — устойчивость как минимум к изониазиду и рифампицину;
• ШЛУ (широкая лекарственная устойчивость) — МЛУ плюс устойчивость к фторхинолонам и одному из инъекционных препаратов.

Для контроля устойчивости проводят тесты на лекарственную чувствительность, а лечение назначают строго по их результатам.

¶Побочные эффекты и контроль

Противотуберкулёзные препараты токсичны, поэтому лечение сопровождается лабораторным контролем.

• Изониазид — гепатотоксичность, периферическая нейропатия (профилактируется пиридоксином).
• Рифампицин — окрашивание мочи и других жидкостей в оранжевый цвет, поражение печени, ускорение метаболизма других лекарств.
• Этамбутол — риск неврита зрительного нерва, требует контроля зрения.
• Пиразинамид — повышение уровня мочевой кислоты, гепатотоксичность.
• Стрептомицин, канамицин — ото- и нефротоксичность.

¶Современное состояние

В XXI веке разработаны новые препараты, прежде всего бедаквилин и деламанид, применяемые при устойчивых формах. Внедряются сокращённые схемы лечения, в том числе полностью пероральные. Значительную роль играет вакцинация БЦЖ, защищающая детей от тяжёлых форм туберкулёза, а также массовые обследования (флюорография, диаскинтест). Основные усилия направлены на повышение приверженности пациентов лечению, поскольку самовольное прерывание курса остаётся главной причиной формирования устойчивости.