Множественная лекарственная устойчивость туберкулёза¶

Множественная лекарственная устойчивость туберкулёза (МЛУ-ТБ) — форма туберкулёза, при которой возбудитель Mycobacterium tuberculosis сохраняет жизнеспособность в присутствии как минимум двух ключевых противотуберкулёзных препаратов — изониазида и рифампицина. Такая устойчивость делает стандартные схемы химиотерапии неэффективными и требует применения резервных лекарств, более токсичных, дорогих и длительных в применении.

¶Определение и классификация

Помимо собственно МЛУ-ТБ выделяют несколько близких категорий:

• МЛУ-ТБ — устойчивость к изониазиду и рифампицину одновременно.
• Пре-ШЛУ-ТБ (pre-XDR) — МЛУ плюс устойчивость к любому фторхинолону.
• ШЛУ-ТБ (широкая лекарственная устойчивость, XDR) — МЛУ плюс устойчивость к фторхинолону и как минимум к одному из препаратов группы B (бедаквилин, линезолид).
• Рифампицин-устойчивый ТБ (RR-TB) — устойчивость к рифампицину, часто с МЛУ.

Рифампицин считается маркёром: его устойчивость обычно сопровождается устойчивостью к изониазиду, поэтому RR-TB часто рассматривают вместе с МЛУ-ТБ.

¶Причины возникновения

МЛУ-ТБ возникает в результате селекции устойчивых штаммов. Основные механизмы:

• Неправильное лечение — прерывание курса, неверные дозы, монотерапия, нерегулярный приём препаратов.
• Передача устойчивых штаммов от человека к человеку, особенно в местах скопления людей (тюрьмы, общежития, больницы).
• Генетические мутации в геноме микобактерии, снижающие чувствительность к препаратам.

Устойчивость формируется спонтанными мутациями, а антибиотики лишь отбирают выжившие клетки. Поэтому ключевое условие профилактики — полный и контролируемый курс лечения.

¶Диагностика

Раннее выявление МЛУ критично для выбора схемы. Применяются:

• Молекулярно-генетические тесты (например, Xpert MTB/RIF, линейные зонды) — выявляют мутации устойчивости за часы.
• Культуральный метод с тестом лекарственной чувствительности (ТЛЧ) на плотных и жидких средах — эталонный, но длительный.
• Секвенирование генов, связанных с устойчивостью (rpoB, katG, inhA, gyrA).

¶Лечение

Терапия МЛУ-ТБ длится 9–20 месяцев и включает препараты резерва. Схемы подразделяются на:

Всемирная организация здравоохранения рекомендует полностью пероральные схемы, отказываясь от инъекционных препаратов там, где это возможно. Лечение проводится под непосредственным наблюдением (DOT) для контроля приёма и предотвращения дальнейшей устойчивости. В тяжёлых случаях применяется хирургическое удаление поражённых участков лёгкого.

¶Эпидемиология и значение

По оценкам ВОЗ, ежегодно регистрируются сотни тысяч случаев МЛУ/RR-ТБ, значительная часть — в странах с ограниченными ресурсами. МЛУ-ТБ остаётся серьёзной угрозой общественному здравоохранению, поскольку:

• снижает эффективность национальных программ борьбы с туберкулёзом;
• требует дорогостоящих и токсичных схем;
• повышает смертность и риск распространения устойчивых штаммов.

¶Профилактика

Меры включают своевременную диагностику, строго контролируемое лечение, изоляцию бактериовыделителей, вакцинацию БЦЖ (защищает от тяжёлых форм у детей), а также контроль за использованием противотуберкулёзных препаратов, чтобы не допускать необоснованного назначения и перерывов в терапии.