Противорвотные препараты при химиотерапии¶

Противорвотные препараты при химиотерапии — группа лекарственных средств, применяемых для профилактики и купирования тошноты и рвоты, вызванных цитостатической противоопухолевой терапией. Тошнота и рвота относятся к наиболее частым и субъективно тяжёлым побочным эффектам химиотерапии; их появление обозначают термином «химиотерапевтически индуцированная тошнота и рвота» (ХИТР). Современная противорвотная терапия строится на комбинации препаратов разных классов, подбираемой с учётом эметогенности конкретного режима лечения.

¶Механизм возникновения

Рвота при химиотерапии запускается через несколько путей:

• Периферический путь — повреждённые цитостатиками энтерохромаффинные клетки слизистой кишечника высвобождают серотонин, который действует на 5-HT₃-рецепторы афферентных волокон блуждающего нерва.
• Центральный путь — стимуляция NK₁-рецепторов (рецепторов к субстанции P) в области рвотного центра и ядре одиночного пути.
• Дофаминергический путь — активация D₂-рецепторов в хеморецепторной триггерной зоне дна IV желудочка.

Именно на эти три механизма нацелены основные классы противорвотных средств.

¶Классификация препаратов

¶Виды тошноты и рвоты

Различают несколько форм ХИТР, что определяет тактику лечения:

• Острая — возникает в первые 24 часа после введения цитостатика.
• Отсроченная — развивается через 24–120 часов, характерна для цисплатина, доксорубицина, циклофосфамида.
• Прорывная — появляется несмотря на проводимую профилактику.
• Рефрактерная — не поддаётся противорвотной терапии при последующих курсах.
• Предупредительная (антиципаторная) — условно-рефлекторная реакция, связанная с обстановкой процедуры.

¶Принципы профилактики

Ключевой принцип — профилактика, а не купирование уже возникшей рвоты. Выбор схемы зависит от эметогенного потенциала режима химиотерапии:

• Высокоэметогенные режимы (например, цисплатин) — тройная комбинация: антагонист NK₁ + антагонист 5-HT₃ + дексаметазон.
• Умеренно эметогенные — двойная комбинация антагониста 5-HT₃ и дексаметазона, при необходимости с добавлением антагониста NK₁.
• Низкоэметогенные — монотерапия антагонистом 5-HT₃, дексаметазоном или метоклопрамидом.
• Минимально эметогенные — противорвотная профилактика обычно не требуется.

Антагонисты NK₁ (апрепитант) применяются преимущественно для профилактики отсроченной рвоты, поскольку именно на этом этапе субстанция P играет ведущую роль.

¶Отдельные препараты

Ондансетрон — один из наиболее изученных антагонистов 5-HT₃, вводится внутривенно или принимается внутрь. Палоносетрон обладает более длительным действием, что удобно при многодневных курсах. Гранисетрон отличается высокой селективностью. Апрепитант — первый пероральный антагонист NK₁, выпускается также в форме для внутривенного введения (фосапрепитант). Метоклопрамид в высоких дозах применяется при отсроченной рвоте, однако при высокоэметогенных режимах уступает современным средствам.

¶Побочные эффекты

Противорвотные препараты сами могут вызывать нежелательные реакции:

• Антагонисты 5-HT₃ — головная боль, запор, удлинение интервала QT.
• Антагонисты NK₁ — утомляемость, икота, повышение активности печёночных ферментов.
• Дексаметазон — гипергликемия, бессонница, диспепсия.
• Метоклопрамид — экстрапирамидные расстройства, особенно у молодых пациентов.

¶Дополнительные подходы

При недостаточном эффекте стандартных схем применяют оланзапин — атипичный антипсихотик, эффективный как при острой, так и при отсроченной рвоте. Немедикаментозные методы — имбирь, акупунктура, методы релаксации — рассматриваются как вспомогательные и имеют ограниченную доказательную базу. Для профилактики антиципаторной рвоты используют поведенческую терапию и анксиолитики.

¶Значение

Внедрение антагонистов 5-HT₃ в 1990-х годах и антагонистов NK₁ в 2000-х существенно снизило частоту и тяжесть ХИТР, что позволило проводить более интенсивные режимы химиотерапии и улучшило качество жизни пациентов. Противорвотная поддержка является обязательным компонентом современных протоколов противоопухолевого лечения, а её схема регламентируется международными клиническими рекомендациями.