Профилактика атеросклероза: препараты и подходы¶

Профилактика атеросклероза сосудов препаратами — комплекс медикаментозных мер, направленных на предупреждение образования и прогрессирования атеросклеротических бляшек в стенках артерий, а также на снижение риска связанных с ними сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, ишемического инсульта, хронической ишемии). Атеросклероз — хроническое заболевание, при котором в интиме артерий откладываются липиды и формируются фиброзные бляшки, сужающие просвет сосуда. Медикаментозная профилактика подразделяется на первичную (у лиц без клинических проявлений, но с факторами риска) и вторичную (у пациентов, уже перенёсших сердечно-сосудистое событие). Назначение любых препаратов требует оценки индивидуального риска и контроля врача.

¶Основные группы препаратов

¶Гиполипидемические средства

Ключевое направление профилактики — коррекция нарушений липидного обмена, прежде всего снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП).

• Статины (аторвастатин, розувастатин, симвастатин) — основа профилактики. Угнетают ГМГ-КоА-редуктазу, снижают синтез холестерина в печени и увеличивают захват ЛПНП гепатоцитами. Уменьшают риск инфаркта и инсульта, а также способствуют стабилизации бляшки.
• Ингибиторы PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб) — моноклональные антитела, применяемые при недостаточной эффективности или непереносимости статинов; значительно снижают ХС ЛПНП.
• Эзетимиб — блокирует всасывание холестерина в кишечнике, часто комбинируется со статинами.
• Фибраты (фенофибрат) — преимущественно снижают триглицериды и повышают ХС липопротеинов высокой плотности.
• Никотиновая кислота и секвестранты желчных кислот применяются реже из-за побочных эффектов и ограниченной доказательной базы.

¶Антитромботическая терапия

Атеросклеротическая бляшка при разрыве провоцирует тромбоз. Для его предотвращения используют:

• Ацетилсалициловую кислоту в низких дозах — при вторичной профилактике и у отдельных пациентов высокого риска;
• Клопидогрел, тикагрелор — при непереносимости аспирина или после стентирования;
• комбинацию двух антиагрегантов (двойная антиагрегантная терапия) в определённые сроки после вмешательств.

¶Гипотензивные средства

Артериальная гипертензия — один из главных факторов риска. Контроль давления достигается ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина II, бета-блокаторами, антагонистами кальция и диуретиками. Целевые значения подбираются индивидуально.

¶Гипогликемические препараты

При сахарном диабете 2-го типа контроль гликемии замедляет прогрессирование атеросклероза. Отдельные препараты (например, некоторые ингибиторы SGLT2 и агонисты рецепторов ГПП-1) показали дополнительное снижение сердечно-сосудистого риска.

¶Немедикаментозная основа

Препараты эффективны только в сочетании с изменением образа жизни:

• отказ от курения;
• диета с ограничением насыщенных жиров и трансжиров, увеличение потребления овощей, рыбы, клетчатки;
• регулярная физическая активность;
• нормализация массы тела;
• ограничение алкоголя.

¶Целевые показатели

¶Оценка риска и тактика

Перед назначением терапии врач оценивает суммарный сердечно-сосудистый риск по шкалам (например, SCORE). При низком риске ограничиваются коррекцией образа жизни; при высоком и очень высоком — показана медикаментозная терапия. Контроль эффективности включает периодическое определение липидограммы, печёночных ферментов (при приёме статинов), уровня глюкозы и давления.

¶Ограничения и безопасность

Статины могут вызывать мышечные боли и повышение трансаминаз; в редких случаях — рабдомиолиз. Антиагреганты увеличивают риск кровотечений. Самолечение недопустимо: препараты назначаются и корректируются только врачом с учётом сопутствующих заболеваний и лекарственных взаимодействий. Отдельные средства имеют противопоказания при беременности, тяжёлых заболеваниях печени и почек.

¶Значение

Медикаментозная профилактика атеросклероза — одно из наиболее доказанных направлений современной кардиологии. Крупные клинические исследования показали, что снижение ХС ЛПНП и контроль факторов риска существенно уменьшают частоту инфарктов, инсультов и смертность от сердечно-сосудистых причин.