Препараты при менопаузе: виды и принципы терапии¶

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) — основной метод медикаментозной коррекции симптомов климактерического периода, основанный на возмещении дефицита эстрогенов и (при сохранённой матке) гестагенов. Подбор препаратов при менопаузе осуществляется врачом индивидуально и зависит от преобладающих симптомов, возраста женщины, времени, прошедшего с последней менструации, и сопутствующих заболеваний. Наряду с гормональными средствами применяются негормональные препараты для облегчения приливов, фитоэстрогены, а также лекарства для профилактики остеопороза и коррекции урогенитальных нарушений.

¶Общие принципы

Менопауза — это стойкое прекращение менструаций вследствие угасания функции яичников, диагностируемое ретроспективно через 12 месяцев отсутствия месячных. Средний возраст наступления — 45–55 лет. Снижение уровня эстрогенов вызывает вазомоторные симптомы (приливы, ночная потливость), нарушения сна и настроения, сухость влагалища, дизурию, а в отдалённой перспективе — остеопороз и рост сердечно-сосудистых рисков.

Основные подходы к фармакотерапии:

• менопаузальная гормональная терапия — наиболее эффективна при вазомоторных симптомах и профилактике остеопороза;
• негормональные препараты — при противопоказаниях к МГТ или отказе пациентки;
• локальная (вагинальная) терапия — при урогенитальной атрофии;
• средства для профилактики и лечения остеопороза — при выявленном снижении минеральной плотности костной ткани.

Решение о назначении принимается только после обследования: анамнез, гинекологический осмотр, маммография, УЗИ органов малого таза, липидограмма, оценка рисков тромбозов.

¶Менопаузальная гормональная терапия

МГТ восполняет дефицит половых гормонов. Ключевое правило — при интактной (сохранённой) матке эстрогены назначают только в комбинации с гестагенами, чтобы исключить гиперплазию эндометрия. После гистерэктомии возможна монотерапия эстрогенами.

¶Эстрогены

Применяются в виде таблеток, трансдермальных пластырей, гелей, накожных спреев, вагинальных форм. Трансдермальные формы предпочтительны у женщин с риском тромбозов, так как не проходят через печень.

• 17β-эстрадиол — идентичен натуральному эстрогену;
• конъюгированные эстрогены — производные, получаемые из мочи жеребых кобыл;
• эстрадиола валерат, эстриол — синтетические аналоги.

¶Гестагены

Добавляются для защиты эндометрия.

• Микронизированный прогестерон — наиболее близок к натуральному, метаболически нейтрален;
• дидрогестерон — пероральный гестаген с хорошей переносимостью;
• левоноргестрел — входит в состав внутриматочной системы, применяемой для защиты эндометрия;
• медроксипрогестерона ацетат, норэтистерон — синтетические прогестины.

¶Режимы МГТ

• Циклический — эстроген ежедневно, гестаген 10–14 дней в месяц; используется в перименопаузе.
• Непрерывный комбинированный — оба компонента ежедневно; применяется в постменопаузе.
• Монотерапия эстрогенами — после гистерэктомии.

Стандартная практика — назначение минимально эффективной дозы; при типичных вазомоторных симптомах у женщин младше 60 лет и в первые 10 лет после менопаузы польза МГТ, как правило, превышает риски.

¶Негормональные препараты

Применяются, когда МГТ противопоказана (рак молочной железы и эндометрия в анамнезе, нелеченые тромбозы, тяжёлые заболевания печени, недиагностированные кровотечения).

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например, пароксетин, эсциталопрам) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин) — снижают частоту и интенсивность приливов.
• Габапентин — противоэпилептический препарат, уменьшающий приливы.
• Клонидин — антигипертензивное средство с умеренным эффектом при вазомоторных симптомах.
• Оксибутинин — при ургентном недержании мочи.

Эти средства не восполняют дефицит эстрогенов и не влияют на остеопороз, поэтому их назначают преимущественно для симптоматического облегчения.

¶Фитоэстрогены и растительные средства

Растительные препараты содержат соединения, слабо взаимодействующие с эстрогеновыми рецепторами.

• Изофлавоны сои (генистеин, даидзеин);
• экстракт красного клевера;
• цимицифуга (черный кохош) — применяется при приливах, данные о эффективности противоречивы;
• льняное семя, лигнаны.

Эффект фитоэстрогенов слабее гормонального и не доказан в крупных исследованиях; они рассматриваются как вспомогательное средство.

¶Локальная терапия урогенитальных нарушений

При сухости, зуде, диспареунии и рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей применяются низкодозные вагинальные формы эстрогенов (свечи, кремы, таблетки с эстриолом). Они практически не всасываются в системный кровоток и не требуют добавления гестагенов. Альтернатива — негормональные увлажняющие и смазывающие средства.

¶Профилактика и лечение остеопороза

При снижении минеральной плотности костной ткани и высоком риске переломов назначаются:

• бисфосфонаты (алендронат, золедроновая кислота);
• деносумаб — моноклональное антитело;
• стронция ранелат;
• терипаратид — при тяжёлом остеопорозе;
• препараты кальция и витамина D — базовое дополнение.

МГТ сама по себе является эффективной профилактикой постменопаузального остеопороза.

¶Что важно учитывать

• Препараты при менопаузе назначает только врач; самолечение гормонами недопустимо.
• Перед началом МГТ исключают беременность и онкологические заболевания.
• Регулярно (не реже раза в год) проводится переоценка пользы и рисков.
• При появлении аномальных кровотечений на фоне терапии требуется немедленное обследование.
• Отмена МГТ проводится постепенно, чтобы избежать возврата симптомов.

Выбор конкретного препарата, дозы и пути введения определяется индивидуально с учётом соотношения ожидаемой пользы и возможных рисков.