Препараты для восстановления после инсульта¶

Препараты при инсультах для восстановления — группа лекарственных средств, применяемых в постинсультном периоде с целью улучшения восстановления утраченных неврологических функций, уменьшения последствий ишемического или геморрагического повреждения мозга и профилактики повторных сосудистых событий. Терапия в восстановительном периоде носит комплексный характер и включает как специфическую нейрореабилитационную фармакотерапию, так и средства вторичной профилактики.

¶Общие принципы

Восстановительный период после инсульта начинается с первых суток заболевания и условно делится на ранний (до 6 месяцев) и поздний (до 2–3 лет) этапы. Медикаментозная поддержка не заменяет физическую, речевую и когнитивную реабилитацию, а дополняет её. Назначение препаратов проводит врач с учётом типа инсульта (ишемический или геморрагический), тяжести состояния, сопутствующих заболеваний и противопоказаний. Многие средства, применяемые для «нейропротекции» и «ноотропной поддержки», имеют ограниченную доказательную базу, поэтому их использование в разных странах регулируется неодинаково.

¶Вторичная профилактика

Ключевое направление, снижающее риск повторного инсульта:

• Антиагреганты — ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, иногда их комбинация; применяются при ишемическом инсульте некардиоэмболического происхождения.
• Антикоагулянты — варфарин, а также прямые оральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) при фибрилляции предсердий и кардиоэмболическом инсульте.
• Гипотензивные средства — контроль артериального давления является одним из наиболее значимых факторов снижения риска повторного инсульта.
• Статины — при атеросклеротическом поражении и дислипидемии.
• Гипогликемические препараты — при сопутствующем сахарном диабете.

¶Нейротрофические и метаболические средства

К этой группе относят препараты, влияющие на метаболизм нейронов и нейропластичность:

• Церебролизин — гидролизат белков мозга свиньи, применяется в ряде стран, преимущественно на постсоветском пространстве.
• Актовегин (депротеинизированный гемодиализат крови телят) — используется при ишемических поражениях.
• Пирацетам и другие ноотропы — производные пирролидона, влияющие на когнитивные функции.
• Цитиколин — предшественник фосфатидилхолина, применяется при острых и восстановительных состояниях.
• Холина альфосцерат — источник холина, влияющий на холинергическую передачу.

Доказательная база этих средств неоднородна: часть из них включена в национальные рекомендации отдельных стран, другие не одобрены регуляторами США и Западной Европы.

¶Препараты для коррекции спастичности

Повышенный мышечный тонус — частая проблема после инсульта. Применяются:

• Ботулинотерапия (ботулотоксин типа А) — локальное снижение спастичности в отдельных мышцах.
• Мидокалм (толперизон), тизанидин, баклофен — центральные миорелаксанты.
• Диазепам — применяется ограниченно из-за седативного действия.

¶Средства при когнитивных и эмоциональных нарушениях

Постинсультные когнитивные расстройства и депрессия требуют отдельной коррекции:

• Антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин, флуоксетин, эсциталопрам).
• Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, галантамин) и мемантин — при деменции смешанного генеза.
• Противосудорожные — при постинсультной эпилепсии (карбамазепин, леветирацетам, вальпроаты).

¶Спорные и вспомогательные группы

• Антиоксиданты и витамины (витамины группы B, E, магний) — применяются как вспомогательные средства, самостоятельного доказанного эффекта на восстановление не имеют.
• Пептидные препараты (например, семакс) — используются преимущественно в российской практике.
• Препараты, влияющие на нейропластичность (например, ингибиторы фосфодиэстеразы) — исследуются в клинических trials.

¶Факторы эффективности

Результат восстановления определяется не только лекарствами. Существенное значение имеют:

¶Ограничения и критика

Значительная часть «нейропротективных» и «ноотропных» препаратов, популярных в странах бывшего СССР, не прошла испытаний, соответствующих современным стандартам доказательной медицины. Международные неврологические сообщества рекомендуют опираться прежде всего на методы реабилитации с подтверждённой эффективностью и на вторичную профилактику. Пациентам не следует самостоятельно начинать или отменять приём лекарств — это прерогатива лечащего врача.