Толперизон как миорелаксант¶

Толперизон — лекарственное средство из группы центральных миорелаксантов, применяемое для снижения повышенного мышечного тонуса и устранения связанных с ним болевых ощущений. По химическому строению представляет собой производное пиперидина; международное непатентованное наименование — толперизон (tolperisone). Выпускается преимущественно в форме таблеток и раствора для инъекций. В ряде стран, включая Россию, препарат широко используется в неврологической и ортопедической практике, тогда как в некоторых государствах Западной Европы его применение ограничено или отозвано из-за профиля безопасности.

¶История и происхождение

Толперизон был синтезирован в Венгрии во второй половине XX века. Первоначально он разрабатывался как средство, близкое по действию к лидокаину, однако в ходе исследований выявилась его способность снижать патологически повышенный мышечный тонус. С 1960-х годов препарат вошёл в клиническую практику под торговыми наименованиями, наиболее известным из которых стало «Мидокалм». Позже появились многочисленные дженерики, выпускаемые разными производителями под собственными названиями.

¶Механизм действия

Толперизон относится к центральным миорелаксантам, то есть действует не на саму мышцу, а на структуры центральной нервной системы, регулирующие мышечный тонус. Основные эффекты связывают с несколькими механизмами:

• блокирование потенциалзависимых натриевых каналов в мембранах нейронов, что снижает частоту и интенсивность нервных импульсов;
• угнетение полисинаптических рефлексов в спинном мозге, отвечающих за поддержание повышенного тонуса;
• умеренное местноанестезирующее и мембраностабилизирующее действие;
• влияние на нисходящие тормозные пути, идущие от ствола мозга.

В отличие от периферических миорелаксантов, толперизон не блокирует нервно-мышечную передачу и не вызывает паралича мышц. Он снижает именно патологически повышенный тонус, относительно мало влияя на нормальную мышечную функцию. Препарат также обладает слабым спазмолитическим и сосудорасширяющим действием, улучшает периферическое кровоснабжение.

¶Показания к применению

Толперизон назначают при состояниях, сопровождающихся спазмом и повышенным тонусом скелетных мышц:

• спастичность при неврологических заболеваниях (последствия инсульта, рассеянный склероз, травмы спинного мозга);
• мышечно-скелетные боли, в том числе при остеохондрозе, дорсалгиях, мышечном гипертонусе;
• восстановительное лечение после ортопедических операций;
• некоторые формы церебрального паралича у детей старшего возраста;
• как вспомогательное средство при спастических состояниях другой этиологии.

Препарат применяется как внутрь, так и в виде внутримышечных и внутривенных инъекций. Инъекционная форма используется при выраженном болевом синдроме и в начале терапии, затем переходят на таблетки.

¶Фармакокинетика

После приёма внутрь толперизон хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация в крови достигается примерно через 0,5–1,5 часа, причём приём пищи может замедлять всасывание. Препарат интенсивно метаболизируется в печени с участием ферментов цитохрома P450, главным образом изофермента CYP2D6. Выводится преимущественно почками в виде метаболитов. Период полувыведения невелик, что требует приёма несколько раз в сутки.

¶Побочные эффекты и безопасность

Наиболее частые нежелательные реакции — мышечная слабость, головокружение, сонливость, головная боль, тошнота, сухость во рту, снижение артериального давления. Обычно они выражены умеренно и проходят при снижении дозы.

Серьёзным вопросом стала безопасность толперизона в отношении аллергических реакций. В отдельных странах зафиксированы случаи тяжёлых гиперчувствительных реакций, включая анафилактические, что привело к пересмотру условий применения. Так, в ряде государств Европейского союза регистрация некоторых пероральных форм была приостановлена или ограничена, а инъекционные формы рекомендованы к применению только в условиях стационара. В России и ряде других стран препарат остаётся доступным при соблюдении инструкции и наблюдении врача.

Противопоказания включают повышенную чувствительность к компонентам, выраженную миастению, беременность и период грудного вскармливания (с осторожностью), детский возраст в зависимости от формы и дозировки.

¶Лекарственные взаимодействия

Толперизон метаболизируется ферментами цитохрома P450, поэтому возможны взаимодействия с препаратами, влияющими на активность этих ферментов. Ингибиторы CYP2D6 и CYP2C19 могут повышать концентрацию толперизона в крови. Одновременное применение с другими средствами, угнетающими центральную нервную систему (седативные, снотворные, некоторые анальгетики), усиливает их эффекты. С осторожностью сочетают с препаратами, влияющими на артериальное давление.

¶Формы выпуска и дозирование

Основные лекарственные формы:

Дозу подбирает врач индивидуально с учётом возраста, массы тела, тяжести состояния и функции печени и почек. При длительной терапии рекомендуется периодический контроль состояния пациента.

¶Место в клинической практике

Толперизон занимает заметное место среди миорелаксантов благодаря сочетанию умеренной эффективности и относительно мягкого действия на нормальный мышечный тонус. Его часто применяют в комплексной терапии болевых синдромов вместе с нестероидными противовоспалительными средствами и немедикаментозными методами — физиотерапией, лечебной физкультурой, массажем. При этом клинические исследования эффективности препарата при ряде состояний дают неоднозначные результаты, что служит предметом дискуссий в медицинском сообществе. Вопросы безопасности, особенно в отношении гиперчувствительных реакций, обусловили различия в регуляторных решениях между странами.