Рассеянный склероз: патогенез и лечение¶

Рассеянный склероз — хроническое аутоиммунное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, при котором иммунная система атакует миелиновую оболочку нервных волокон головного и спинного мозга. Заболевание поражает преимущественно людей молодого и среднего возраста (20–40 лет) и является одной из ведущих причин неврологической инвалидизации. Термин «склероз» отражает образование плотных рубцов (бляшек) на месте разрушенного миелина, а «рассеянный» указывает на многоочаговый характер поражения.

¶Патогенез

В основе заболевания лежит аутоиммунная реакция, при которой Т-лимфоциты проникают через гематоэнцефалический барьер и распознают компоненты миелина (основной белок миелина, протеолипидный белок) как чужеродные антигены.

Ключевые звенья патогенеза:

• Активация Т-хелперов (CD4+) во периферической крови и их миграция в ЦНС.
• Воспалительная демиелинизация — разрушение миелиновой оболочки с формированием очагов (бляшек), преимущественно в перивентрикулярной зоне, мозолистом теле, стволе мозга и спинном мозге.
• Нарушение проведения нервного импульса — демиелинизированные аксоны теряют способность к быстрой сальтаторной передаче сигнала.
• Аксональная дегенерация — при длительном течении процесс выходит за пределы миелина, что определяет необратимый неврологический дефицит.

Пусковыми факторами считаются генетическая предрасположенность (связь с HLA-DRB1*15), вирусные инфекции (вирус Эпштейна — Барр), дефицит витамина D и факторы внешней среды.

¶Типы течения

¶Клинические проявления

Симптомы многообразны и зависят от локализации очагов: зрительные нарушения (оптический неврит), парезы и параличи, сенсорные расстройства, атаксия, нарушение функций тазовых органов, когнитивные нарушения, хроническая усталость. Диагностика основана на критериях Макдональда, данных МРТ, исследовании олигоклональных антител в спинномозговой жидкости и вызванных потенциалов.

¶Лечение

Терапия включает два направления: купирование обострений и изменение течения болезни (ПИТРС — препараты, изменяющие течение рассеянного склероза).

Купирование обострений:

• Пульс-терапия глюкокортикоидами (метилпреднизолон внутривенно).
• Плазмаферез при недостаточном ответе на стероиды.

Препараты, изменяющие течение болезни (ПИТРС):

• Инъекционные: интерферон бета-1a и 1b, глатирамера ацетат.
• Пероральные: финголимод, терифлуномид, диметилфумарат, кладрибин.
• Моноклональные антитела: натализумаб, алемтузумаб, окрелизумаб, офатумумаб.
• Иммуносупрессоры: митоксантрон (при агрессивном течении).

Для ППРС эффективен окрелизумаб; при ВПРС применяют сипонимод.

Симптоматическая терапия направлена на коррекцию спастичности (баклофен, тизанидин), нарушений мочеиспускания, боли, депрессии и усталости. Важную роль играют реабилитация, лечебная физкультура и нейропсихологическая поддержка.

¶Прогноз

Рассеянный склероз не является смертельным заболеванием в краткосрочной перспективе, однако приводит к прогрессирующей инвалидизации. Современные ПИТРС позволяют существенно снизить частоту обострений и замедлить прогрессирование. Продолжительность жизни пациентов при адекватной терапии приближается к популяционной.