Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза¶

Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС) — группа лекарственных средств, применяемых для патогенетической терапии рассеянного склероза (РС). Их действие направлено не на устранение симптомов, а на изменение естественного течения заболевания: снижение частоты обострений, замедление прогрессирования инвалидизации и уменьшение активности воспалительного и нейродегенеративного процесса по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ).

¶Общие сведения

Рассеянный склероз — хроническое аутоиммунное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы. Патогенетически оно связано с активацией Т- и B-лимфоцитов, проникновением их через гематоэнцефалический барьер и последующим повреждением миелина и аксонов. ПИТРС воздействуют на разные звенья этого процесса: миграцию лимфоцитов, их пролиферацию, цитокиновый профиль, репликацию лимфоцитов или истощение пула аутореактивных клеток.

Термин объединяет препараты с принципиально разными механизмами действия и разной доказанной эффективностью, поэтому выбор терапии определяется формой течения РС (ремиттирующая, вторично-прогрессирующая, первично-прогрессирующая), активностью процесса и профилем безопасности.

¶Классификация

По механизму действия и поколению выделяют несколько групп.

¶Иммуномодуляторы первой линии

• Интерферон бета (бета-1a и бета-1b) — снижает частоту обострений, применяется в виде внутримышечных или подкожных инъекций.
• Глатирамера ацетат — синтетический полипептид, имитирующий участок основного белка миелина; вводится подкожно.
• Терифлуномид — пероральный препарат, подавляющий пролиферацию активированных лимфоцитов.
• Диметилфумарат — пероральный препарат, активирующий антиоксидантный ответ через путь Nrf2.

¶Иммуносупрессоры и цитостатики

• Финголимод — модулятор рецепторов сфингозин-1-фосфата, задерживающий лимфоциты в лимфоузлах.
• Митосантрон — цитостатик, применяемый при агрессивном течении, ограничен кумулятивной дозой из-за кардиотоксичности.

¶Моноклональные антитела и селективные иммуносупрессоры

• Натализумаб — антитело к интегринам, блокирует миграцию лимфоцитов через гематоэнцефалический барьер; ассоциирован с риском прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии.
• Алемтузумаб — вызывает истощение лимфоцитов; применяется при высокоактивном РС.
• Окрелизумаб — анти-CD20-антитело, воздействующее на B-лимфоциты.
• Кладрибин — селективный иммуносупрессор, влияющий на лимфоциты.
• Озанимод — модулятор сфингозин-1-фосфатных рецепторов с иным профилем безопасности.

¶Принципы применения

Терапию назначает невролог с учётом формы и активности РС. Различают индукционную стратегию (сразу высокоэффективные препараты при агрессивном течении) и эскалационную (постепенный переход от первой линии к более сильным средствам при недостаточном ответе). Эффективность оценивают по частоте обострений, динамике шкалы EDSS и данным МРТ.

Препараты требуют регулярного лабораторного контроля: общего анализа крови, печёночных ферментов, при ряде средств — кардиологического и инфекционного мониторинга.

¶Побочные эффекты и ограничения

ПИТРС могут вызывать гриппоподобные реакции, местные реакции в месте инъекции, повышение печёночных ферментов, лимфопению, инфекционные осложнения, кардиологические нарушения. Часть препаратов противопоказана при беременности и в период лактации. Все средства отпускаются по рецепту и применяются под наблюдением специалиста.

¶Значение

Внедрение ПИТРС с 1990-х годов существенно изменило прогноз при ремиттирующем РС: у части пациентов удаётся достичь состояния отсутствия признаков активности заболевания (NEDA). Дальнейшее развитие связано с поиском средств, влияющих на прогрессирующие формы и нейродегенерацию.