Препараты для снятия нейропатической боли¶

Препараты для снятия нейропатической боли — группа лекарственных средств, применяемых для уменьшения или устранения боли, возникающей вследствие повреждения или дисфункции соматосенсорной нервной системы. Нейропатическая боль отличается от ноцицептивной (возникающей при повреждении тканей) механизмом формирования и, как правило, слабо отвечает на стандартные анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные средства и опиоиды в обычных дозах. Основу терапии составляют препараты, влияющие на патологическую возбудимость нейронов: антиконвульсанты, антидепрессанты, местные анестетики и ряд средств резервного назначения.

¶Общие принципы терапии

Нейропатическая боль формируется в результате периферической и центральной сенситизации — повышения возбудимости нейронов и снижения порога их активации. Поэтому эффективные препараты воздействуют не на воспаление, а на механизмы генерации и проведения патологического болевого сигнала: блокируют потенциал-зависимые кальциевые и натриевые каналы, усиливают нисходящее торможение в центральной нервной системе за счёт серотонина и норадреналина.

Ключевые принципы:

• лечение подбирается индивидуально, часто методом проб, поскольку предсказать отклик заранее сложно;
• препараты назначают в низкой стартовой дозе с постепенным повышением до эффекта или переносимого максимума;
• эффект оценивают не сразу, а через несколько недель;
• часто применяют комбинации препаратов разных классов;
• терапия сочетается с лечением основного заболевания (диабета, herpes zoster, компрессии нерва).

¶Антиконвульсанты

Наиболее изученная группа. Механизм связан с блокадой кальциевых каналов α2δ-субъединицы или натриевых каналов в гиперактивных нейронах.

¶Габапентин и прегабалин

Габапентин и прегабалин — препараты первой линии при диабетической полинейропатии и постгерпетической невралгии. Связываются с α2δ-субъединицей потенциал-зависимых кальциевых каналов, снижая выброс возбуждающих нейромедиаторов. Требуют постепенного титрования. Побочные эффекты: сонливость, головокружение, периферические отёки. Выводятся почками, что требует коррекции дозы при почечной недостаточности.

¶Карбамазепин и окскарбазепин

Карбамазепин — препарат выбора при тригеминальной невралгии, где его эффективность доказана наиболее убедительно. Блокирует потенциал-зависимые натриевые каналы. Окскарбазепин — его метаболический аналог с лучшей переносимостью. Возможны гипонатриемия, кожные реакции, лекарственные взаимодействия.

¶Ламотриджин

Применяется при нейропатической боли центрального генеза, в частности после инсульта и при рассеянном склерозе. Требует медленного повышения дозы из-за риска тяжёлых кожных реакций.

¶Антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина усиливают нисходящий антиноцицептивный контроль.

¶Амитриптилин

Амитриптилин — один из наиболее эффективных препаратов при постгерпетической невралгии и диабетической полинейропатии. Дозы при боли ниже, чем при депрессии. Ограничения: антихолинергические эффекты, кардиотоксичность, противопоказан при глаукоме и аденоме простаты.

¶Дулоксетин и венлафаксин

Дулоксетин одобрен для лечения болевой диабетической полинейропатии. Венлафаксин применяется при различных нейропатических синдромах. Переносимость лучше, чем у трициклических средств.

¶Местные средства

¶Лидокаин

Лидокаин в виде пластыря (5 %) применяется при локальной постгерпетической невралгии. Блокирует натриевые каналы в месте нанесения, практически не давая системных эффектов.

¶Капсаицин

Капсаицин в низкой концентрации действует как раздражающее средство, в высокой (8 % пластырь) — истощает запасы субстанции P в болевых волокнах. Требует нанесения в условиях процедурного кабинета из-за выраженной боли при аппликации.

¶Препараты резерва

• Трамадол — слабый опиоид с дополнительным серотонинергическим действием; применяется при недостаточном эффекте первой линии.
• Морфин и другие сильные опиоиды — используются ограниченно из-за риска зависимости и толерантности.
• Мемантин, декстрометорфан — антагонисты NMDA-рецепторов, изучаются при центральной боли.
• Ботулинотоксин типа A — применяется при локальных нейропатических болях, в том числе при диабетической стопе.
• Мексилетин — блокатор натриевых каналов, применяется при некоторых формах нейропатии.

¶Сравнительная характеристика

¶Особые группы и ограничения

При беременности и в период лактации большинство препаратов применяется с осторожностью. У пожилых выше риск побочных эффектов, особенно антихолинергических и седативных. При почечной и печёночной недостаточности требуется коррекция доз. Самолечение недопустимо: подбор препарата и дозы проводит врач с учётом причины боли, сопутствующих заболеваний и взаимодействий.

¶См. также

• Нейропатическая боль
• Полинейропатия
• Тригеминальная невралгия
• Постгерпетическая невралгия