Нейропатическая боль: причины и лечение¶

Нейропатическая боль — это вид хронического болевого синдрома, возникающий вследствие повреждения или dysfunction соматосенсорной нервной системы, а не в результате прямого воздействия повреждающего стимула на интактные ткани. В отличие от ноцицептивной боли, которая является нормальным физиологическим ответом на травму или воспаление, нейропатическая боль представляет собой патологическое состояние, при котором нервная система генерирует болевые сигналы спонтанно или неадекватно реагирует на обычные раздражители.

¶Причины возникновения

Нейропатическая боль развивается при поражении любого участка нервной системы — от периферических нервных окончаний до структур головного мозга. Основные причины включают:

• Метаболические нарушения: наиболее частой причиной является сахарный диабет, приводящий к диабетической полинейропатии. Хроническая гипергликемия повреждает мелкие нервные волокна, вызывая жгучие боли и онемение в стопах.
• Механические повреждения: травмы нервов, компрессионные синдромы (туннельные невропатии, радикулопатии при грыжах межпозвоночных дисков), ампутации конечностей с формированием фантомной боли.
• Инфекционные заболевания: герпетическая инфекция (постгерпетическая невралгия), ВИЧ-ассоциированная нейропатия, нейросифилис.
• Токсические воздействия: химиотерапевтические препараты (платиновые производные, таксаны), алкоголь, некоторые антибиотики и противовирусные средства.
• Аутоиммунные и демиелинизирующие процессы: рассеянный склероз, синдром Гийена — Барре, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия.
• Центральные поражения: инсульт, черепно-мозговые травмы, опухоли спинного и головного мозга, сирингомиелия.

¶Патофизиологические механизмы

В основе нейропатической боли лежит комплекс изменений в периферической и центральной нервной системе. Повреждённые аксоны приобретают патологическую возбудимость, формируются эктопические очаги генерации импульсов. В спинном мозге развивается центральная сенситизация — повышение возбудимости нейронов задних рогов, что приводит к гипералгезии (усилению боли при слабом раздражителе) и аллодинии (ощущению боли при неболевом воздействии, например, лёгком прикосновении). Важную роль играют дисфункция нисходящих антиноцицептивных путей и нейропластические изменения в коре головного мозга.

¶Клиническая картина

Нейропатическая боль характеризуется специфическими симптомами, отличающими её от ноцицептивной:

Боль часто усиливается в покое, в ночное время, при стрессе и перемене погоды, что существенно снижает качество жизни пациентов.

¶Лечение

Терапия нейропатической боли комплексная и включает фармакологические и нефармакологические методы.

¶Медикаментозное лечение

Препаратами первой линии являются:

• Антиконвульсанты: габапентин и прегабалин, связывающиеся с α2δ-субъединицей кальциевых каналов и снижающие выброс возбуждающих нейромедиаторов.
• Антидепрессанты: трициклические (амитриптилин) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, венлафаксин).
• Местные анестетики: лидокаин в виде пластыря, капсаицин в высоких концентрациях.

В качестве второй линии применяются опиоидные анальгетики (трамадол, тапентадол), а также некоторые противоэпилептические средства. Эффективность классических нестероидных противовоспалительных средств при нейропатической боли низкая.

¶Нефармакологические методы

• Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС)
• Стимуляция спинного мозга (нейромодуляция)
• Физиотерапия, лечебная физкультура
• Когнитивно-поведенческая терапия
• Рефлексотерапия

¶Прогноз и значение

Нейропатическая боль трудно поддаётся лечению: полное устранение симптомов достигается лишь у части пациентов, чаще удаётся добиться снижения интенсивности боли на 30–50 %. Распространённость состояния в популяции оценивается в 7–10 %. Своевременная диагностика основного заболевания и адекватная терапия способны замедлить прогрессирование и улучшить качество жизни пациентов.