Постгерпетическая невралгия: лечение и профилактика¶

Постгерпетическая невралгия — это хронический болевой синдром, развивающийся после перенесённого опоясывающего герпеса (herpes zoster) и сохраняющийся в зоне поражённого дерматома спустя месяц и более после исчезновения кожных высыпаний. Относится к наиболее распространённым формам нейропатической боли и возникает вследствие повреждения периферических и центральных сенсорных структур вирусом ветряной оспы — Varicella zoster virus (VZV), реактивирующимся в дорсальных ганглиях спинномозговых корешков.

¶Патогенез и факторы риска

После первичной ветряной оспы VZV персистирует в чувствительных ганглиях. При снижении иммунного контроля вирус реактивируется, вызывая воспаление нерва, некроз ганглионарных клеток и деафферентацию. Это приводит к спонтанной активности ноцицепторов, центральной сенситизации и нарушению тормозных механизмов в задних рогах спинного мозга.

Основные факторы риска:

• возраст старше 50 лет (частота резко возрастает после 60);
• иммуносупрессия (ВИЧ, онкогематологические заболевания, химиотерапия);
• выраженность острой боли и тяжёлое течение герпеса в остром периоде;
• локализация сыпи в области тройничного нерва или офтальмическая форма.

¶Клиническая картина

Боль описывается как жгучая, стреляющая, ноющая или «электрическая», часто с аллодинией (боль от лёгкого прикосновения) и гиперестезией. Характерны пароксизмы, усиливающиеся при движении, охлаждении и эмоциональном напряжении. Синдром существенно снижает качество жизни, нарушает сон и может сопровождаться тревогой и депрессией.

¶Лечение

Терапия комплексная и направлена на уменьшение боли и восстановление функции нервных волокон.

¶Противовирусная терапия

При сохраняющейся активности вируса назначают ацикловир, валацикловир или фамцикловир, особенно у иммунокомпрометированных пациентов. В остром периоде раннее начало противовирусного лечения снижает риск последующей невралгии.

¶Фармакотерапия боли

Препараты первой линии при нейропатической боли:

• трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин);
• антиконвульсанты — габапентин и прегабалин;
• лидокаин в виде пластыря 5 % для локального применения.

В качестве второй линии используют опиоидные анальгетики (трамадол), а также местные средства с капсаицином. Эффективность НПВС при нейропатической боли ограничена.

¶Интервенционные методы

При недостаточном ответе на медикаменты применяют эпидуральные блокады с глюкокортикоидами и местными анестетиками, симпатические блокады, чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС). В рефрактерных случаях обсуждается нейростимуляция спинного мозга.

¶Профилактика

Ключевая мера — вакцинация. Рекомбинантная адъювантная вакцина против VZV (например, Shingrix) показывает эффективность около 90 % у лиц старше 50 лет и снижает риск постгерпетической невралгии. Живая вакцина также применяется, но менее эффективна у пожилых.

Дополнительные меры:

• раннее назначение противовирусных препаратов в остром периоде герпеса;
• адекватное обезболивание в острой фазе;
• контроль иммунного статуса у пациентов групп риска;
• своевременная вакцинация людей с хроническими заболеваниями и пожилого возраста.

Прогноз зависит от возраста, локализации и своевременности лечения; у части пациентов боль сохраняется месяцами и годами, требуя длительной мультимодальной терапии.