Препараты для лечения болезни Альцгеймера¶

Препараты от болезни Альцгеймера — группа лекарственных средств, применяемых для symptomatic-коррекции когнитивных и поведенческих нарушений при болезни Альцгеймера. На 2024 год ни одно из одобренных лекарств не способно остановить или обратить neurodegeneration, лежащую в основе заболевания; терапия направлена на временное замедление прогрессирования симптомов и поддержание качества жизни пациента и ухаживающих.

¶Общие принципы терапии

Болезнь Альцгеймера — прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, характеризующееся накоплением амилоидных бляшек и нейрофибриллярных клубков, гибелью нейронов и снижением уровня нейротрансмиттеров, прежде всего ацетилхолина и глутамата. Фармакотерапия строится на двух основных стратегиях: компенсация холинергического дефицита и модуляция глутаматергической передачи. Дополнительно применяются средства для коррекции поведенческих и психотических расстройств.

Лечение назначается врачом-неврологом или психиатром после подтверждения диагноза. Эффективность оценивается по шкалам когнитивных функций (MMSE, ADAS-Cog) и повседневной активности.

¶Ингибиторы ацетилхолинэстеразы

Первый класс препаратов, одобренный для лёгкой и умеренной стадий заболевания. Механизм действия — блокирование фермента ацетилхолинэстеразы, разрушающего ацетилхолин, что повышает его концентрацию в синапсах.

• Донепезил — наиболее распространённый препарат; применяется при лёгкой, умеренной и тяжёлой деменции, выпускается в таблетках и в форме трансдермального пластыря.
• Галантамин — алкалоид растительного происхождения, дополнительно модулирует никотиновые рецепторы.
• Ривастигмин — доступен в виде капсул, раствора и пластыря; пластырь снижает нагрузку на желудочно-кишечный тракт.

Побочные эффекты: тошнота, диарея, брадикардия, потеря аппетита, нарушения сна. Назначаются с осторожностью при язвенной болезни, аритмиях, бронхиальной астме.

¶Мемантин

Мемантин — антагонист NMDA-рецепторов, применяется при умеренной и тяжёлой стадии. Блокирует патологическую глутаматергическую гиперактивность, которая приводит к эксайтотоксичности и гибели нейронов. Может использоваться в комбинации с ингибиторами ацетилхолинэстеразы. Побочные эффекты: головокружение, головная боль, запоры, редко — спутанность сознания.

¶Препараты моноклональных антител

С 2021 года в ряде стран одобрены первые препараты, воздействующие на патогенетический механизм — амилоидные бляшки.

• Адуканумаб (Aduhelm) — одобрен FDA в 2021 году; вызывает споры из-за неоднозначных данных о клинической эффективности, в Европе заявка была отклонена.
• Леканемаб (Leqembi) — одобрен FDA в 2023 году; показал замедление когнитивного снижения на ранних стадиях. Требует подтверждения амилоидного статуса (ПЭТ или анализ спинномозговой жидкости) и регулярного МРТ-контроля из-за риска амилоид-связанных аномалий визуализации (ARIA), включая отёк и микрокровоизлияния.
• Донанемаб — одобрен FDA в 2024 году; аналогичный механизм, также связан с риском ARIA.

Эти препараты применяются только на ранних стадиях (лёгкие когнитивные нарушения или лёгкая деменция) и не являются средством излечения.

¶Симптоматическая и поведенческая терапия

При психозах, агрессии, тревоге и депрессии используются:

• антидепрессанты (СИОЗС — сертралин, циталопрам, эсциталопрам);
• атипичные антипсихотики (рисперидон, кветиапин, оланзапин) — с осторожностью, из-за повышенного риска смерти у пожилых;
• противосудорожные средства при эпилептических приступах;
• ингибиторы холинэстеразы и мемантин также уменьшают поведенческие симптомы.

Немедикаментозные методы — когнитивная стимуляция, физическая активность, диета MIND, социальная вовлечённость — дополняют лекарственную терапию.

¶История разработки

Первым препаратом класса ингибиторов ацетилхолинэстеразы стал такрин (одобрен FDA в 1993 году), выведенный из применения из-за гепатотоксичности. Донепезил одобрен в 1996 году, ривастигмин — в 2000, галантамин — в 2001, мемантин — в 2003. Гипотеза амилоидного каскада, доминировавшая в разработке с 1990-х, привела к созданию антиамилоидных антител, однако множество клинических испытаний (соланезумаб, бапинейзумаб, гантенерумаб) завершились неудачей. Это стимулировало поиск альтернативных мишеней — тау-белка, нейровоспаления, метаболизма глюкозы.

¶Перспективные направления

В клинических исследованиях находятся:

• ингибиторы агрегации тау-белка;
• модуляторы микроглии и противовоспалительные агенты;
• препараты, влияющие на метаболизм и инсулинорезистентность мозга;
• генная терапия и антисмысловые олигонуклеотиды;
• вакцины против амилоида и тау.

Отдельное направление — репозиционирование существующих лекарств (например, семаглутид, метформин) для оценки влияния на neurodegeneration.

¶Ограничения и критика

Основные проблемы терапии: скромный клинический эффект (замедление симптомов на месяцы), высокая стоимость антиамилоидных антител, риски ARIA, необходимость ранней диагностики. Доступность препаратов в разных странах различается: часть одобрена только в США, в России и Европе применяются преимущественно ингибиторы холинэстеразы и мемантин. Ни один препарат не зарегистрирован как средство, изменяющее течение болезни в долгосрочной перспективе.

¶См. также

• Болезнь Альцгеймера
• Деменция
• Ацетилхолин
• Нейродегенеративные заболевания