Препараты для купирования приступа мигрени¶

Мигрень — неврологическое заболевание, проявляющееся повторяющимися приступами пульсирующей головной боли, чаще односторонней, средней или высокой интенсивности, которая усиливается при физической активности и сопровождается тошнотой, свето- и звукобоязнью. Приступ длится от 4 до 72 часов. Лечение мигрени делится на два принципиально разных направления: купирование уже начавшегося приступа и профилактику новых эпизодов. Ниже речь идёт преимущественно о препаратах для снятия приступа.

¶Общие принципы

Купирование приступа эффективнее всего в первые 20–60 минут после начала боли. При частых приступах (от 2–4 в месяц) и значительном снижении качества жизни врач может дополнительно назначить профилактическую терапию. Препараты делятся на неспецифические (обычные анальгетики, действующие на любую боль) и специфические (воздействующие на механизмы именно мигрени). Выбор зависит от интенсивности боли, сопутствующих симптомов, частоты приступов и наличия противопоказаний.

¶Неспецифические препараты

¶Простые анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Применяются при приступах лёгкой и средней интенсивности, а также как первый шаг терапии.

• Парацетамол — доступный анальгетик, применяется при непереносимости НПВС; эффективен при слабой боли.
• Ибупрофен — один из наиболее изученных НПВС при мигрени, эффективен при средней интенсивности боли.
• Ацетилсалициловая кислота — в дозе 900–1000 мг сопоставима по эффективности с некоторыми специфическими средствами при умеренных приступах.
• Напроксен — часто применяется, в том числе в комбинации с другими средствами.
• Диклофенак, кетопрофен, кеторолак — используются при более выраженной боли, кеторолак преимущественно в инъекционной форме.

Важное условие — достаточная доза и раннее применение. Недостаточная доза остаётся частой причиной неэффективности.

¶Комбинированные анальгетики

Содержат анальгетик, кофеин и иногда кодеин. Кофеин усиливает обезболивающий эффект. Комбинации с кодеином и другими опиоидами не рекомендуются для регулярного применения из-за риска зависимости и лекарственно-индуцированной головной боли.

¶Противорвотные средства

При тошноте и рвоте назначают метоклопирамид, домперидон или ондансетрон. Они не только устраняют тошноту, но и улучшают всасывание принятых таблеток, что повышает их эффективность.

¶Специфические препараты

¶Триптаны

Триптаны — класс агонистов серотониновых рецепторов 5-HT1B/1D, созданный специально для лечения мигрени. Это препараты первой линии при приступах средней и высокой интенсивности, а также при неэффективности анальгетиков.

Триптаны противопоказаны при ишемической болезни сердца, неконтролируемой артериальной гипертензии, перенесённом инсульте и ряде других сердечно-сосудистых состояний. Принимать их следует как можно раньше после начала приступа; при возврате боли допускается повторная доза, но не более суточной нормы для конкретного препарата.

¶Эрготамин и дигидроэрготамин

Исторически первые специфические средства. Дигидроэрготамин применяется в виде назального спрея и инъекций. Уступают триптанам по переносимости и удобству, но сохраняют значение при отдельных формах мигрени.

¶Антагонисты рецепторов CGRP (гепанты)

Относительно новый класс — уброгерант, римегепант, а также атогепант. Блокируют рецептор кальцитонин-ген-связанного пептида, ключевого медиатора мигрени. Применяются при непереносимости или неэффективности триптанов. В ряде стран доступны не во всех регионах.

¶Лазамидитан (дитаны)

Представитель класса агонистов серотониновых рецепторов 5-HT1F. Не вызывает сужения сосудов, поэтому рассматривается как альтернатива триптанам для пациентов с сердечно-сосудистыми противопоказаниями.

¶Тактика применения

• При слабой боли — НПВС или парацетамол в адекватной дозе.
• При средней и сильной боли — триптан; при неэффективности возможна комбинация триптана с НПВС.
• При тошноте — добавить противорвотное.
• Принимать препарат следует при первых признаках, не дожидаясь развёрнутого приступа.
• Если приступ не купируется в течение 2 часов или требуется повторная доза чаще двух раз в неделю, необходима консультация невролога.

¶Лекарственно-индуцированная головная боль

Регулярное (более 10–15 дней в месяц) применение анальгетиков и триптанов может приводить к обратному эффекту — усилению головной боли и учащению приступов. Это состояние называется лекарственно-индуцированной (абузусной) головной болью. Профилактика включает ограничение частоты приёма обезболивающих и своевременное назначение профилактической терапии.

¶Профилактическое лечение

При частых приступах назначают препараты, уменьшающие их число: бета-блокаторы (пропранолол, метопролол), антиконвульсанты (топирамат, вальпроевая кислота), трициклические антидепрессанты (амитриптилин), блокаторы кальциевых каналов (флунаризин), а также моноклональные антитела к CGRP (эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб). Профилактика не заменяет купирующую терапию, а дополняет её.

¶Немедикаментозные меры

Вспомогательное значение имеют отдых в затемнённой тихой комнате, холодный компресс на голову, достаточное питьё. Ведение дневника головной боли помогает выявить триггеры (недосып, голод, стресс, определённые продукты) и оценить эффективность лечения.

¶Когда обращаться к врачу

Немедленная медицинская помощь требуется при внезапной «громоподобной» головной боли, боли после травмы головы, повышении температуры с ригидностью шеи, неврологическом дефиците (слабость, нарушение речи, зрения), а также при впервые возникшей сильной головной боли после 50 лет. Эти признаки могут указывать на вторичную головную боль, требующую иной тактики.