Множественная миелома: диагностика и лечение¶

Множественная миелома — злокачественное заболевание системы крови, относящееся к группе парапротеинемических гемобластозов. Характеризуется клональной пролиферацией плазматических клеток в костном мозге, которые секретируют моноклональный иммуноглобулин (парапротеин) и вызывают поражение костей, почек, кроветворения и иммунной системы. Заболевание составляет около 1 % всех злокачественных опухолей и примерно 10–13 % гематологических новообразований; медиана возраста на момент диагноза — 65–70 лет.

¶Этиология и патогенез

Точные причины неизвестны. К факторам риска относят возраст, мужской пол, афроамериканское происхождение, семейный анамнез, моноклональную гаммапатию неопределённого значения (MGUS), воздействие ионизирующего излучения, пестицидов и некоторых растворителей. Ключевое событие — генетические нарушения в плазматических клетках (транслокации с участием локуса тяжёлых цепей иммуноглобулинов на хромосоме 14, гипердиплоидия, делеции 13q, 17p и др.), приводящие к неконтролируемой пролиферации и накоплению опухолевой массы.

¶Клиническая картина

Симптомы отражают классическую тетраду CRAB: гиперкальциемия (Calcium), почечная недостаточность (Renal), анемия (Anemia), поражение костей (Bone). Наблюдаются боли в костях (чаще в позвоночнике и рёбрах), патологические переломы, слабость, повышенная утомляемость, рецидивирующие инфекции, потеря массы тела. Возможны амилоидоз, гипервязкость крови, нейропатия.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают при наличии клональных плазматических клеток и признаков поражения органов-мишеней.

• Лабораторные исследования: общий анализ крови (анемия, тромбоцитопения), биохимия (кальций, креатинин, общий белок), скорость оседания эритроцитов, β2-микроглобулин, альбумин.
• Электрофорез и иммунофиксация белков сыворотки и мочи — выявление моноклонального белка; определение свободных лёгких цепей в сыворотке.
• Аспирация и трепанобиопсия костного мозга — доля клональных плазматических клеток (диагностически значимо ≥10 %).
• Визуализация: низкодозная компьютерная томография всего тела, МРТ, ПЭТ/КТ — для оценки костных очагов и внекостного поражения.
• Цитогенетика и FISH — выявление прогностически значимых хромосомных аномалий.

Дифференциальный диагноз проводят с MGUS, тлеющей миеломой, плазмоцитомой, метастазами опухолей в кости, амилоидозом.

¶Лечение

Выбор тактики зависит от возраста, общего состояния и стадии. Бессимптомную (тлеющую) миелому обычно наблюдают без терапии.

¶Системная терапия

• Ингибиторы протеасом: бортезомиб, карфилзомиб, иксазомиб.
• Иммуномодуляторы: леналидомид, помалидомид, талидомид.
• Моноклональные антитела: даратумумаб (анти-CD38), элотузумаб (анти-SLAMF7), изатуксимаб.
• Глюкокортикостероиды: дексаметазон, преднизолон.
• Цитостатики: циклофосфамид, мелфалан, доксорубицин.
• Селективные ингибиторы ядерного экспорта (селинексор) и CAR-T-терапия (идекабтаген виклейцел, цилтакабтаген аутолейцел) — при рефрактерных формах.

Стандартом для пациентов, подходящих по состоянию, служат трёх- или четырёхкомпонентные схемы (например, даратумумаб + бортезомиб + леналидомид + дексаметазон). При достижении ответа возможна поддерживающая терапия.

¶Трансплантация

Высокодозная химиотерапия мелфаланом с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток — метод выбора у пациентов моложе 65–70 лет без тяжёлой сопутствующей патологии. Аллогенная трансплантация применяется редко из-за высокой летальности.

¶Сопутствующая терапия

• Бисфосфонаты (золедроновая кислота) или деносумаб — профилактика костных осложнений.
• Лучевая терапия — при локальных болевых очагах и компрессии.
• Вертебропластика, хирургическая фиксация — при переломах.
• Вакцинация, антибактериальная и противовирусная профилактика — снижение риска инфекций.

¶Прогноз

Заболевание остаётся неизлечимым, однако современные методы значительно увеличили продолжительность жизни: медиана общей выживаемости превышает 5–7 лет, у части пациентов — более 10 лет. Прогноз ухудшают почечная недостаточность, высокий уровень β2-микроглобулина, делеция 17p, транслокация t(4;14).