Множественная миелома — злокачественное заболевание крови¶

Множественная миелома — злокачественное заболевание системы крови, относящееся к группе парапротеинемических гемобластозов. Характеризуется неконтролируемой пролиферацией плазматических клеток (плазмоцитов) в костном мозге, которые секретируют моноклональный иммуноглобулин (М-протеин) и вызывают поражение костей, почек, системы кроветворения и иммунной защиты. В международной классификации обозначается также как плазмоклеточная миелома.

¶Эпидемиология

Множественная миелома составляет около 1 % всех злокачественных новообразований и примерно 10–13 % опухолей кроветворной системы. Заболеваемость в мире оценивается в 2–6 случаев на 100 тыс. населения в год. Болезнь преимущественно диагностируется у лиц старше 60 лет; медианный возраст на момент постановки диагноза — около 65–70 лет. У мужчин встречается несколько чаще, чем у женщин.

¶Этиология и патогенез

Точные причины заболевания не установлены. К факторам риска относят возраст, мужской пол, афроамериканское происхождение, семейную предрасположенность, ожирение, воздействие ионизирующего излучения, некоторых пестицидов и органических растворителей. Обсуждается роль хронической антигенной стимуляции и вирусов, однако убедительных данных нет.

Ключевое звено патогенеза — генетические нарушения в плазматических клетках (транслокации с участием локуса тяжёлых цепей иммуноглобулинов на хромосоме 14, делеции, гипердиплоидия). Опухолевые плазмоциты накапливаются в костном мозге, взаимодействуют со стромой, стимулируют остеокласты и подавляют нормальное кроветворение. Продуцируемый М-протеин и свободные лёгкие цепи повреждают почки и другие органы.

¶Клиническая картина

Симптоматика складывается из нескольких синдромов:

• Костный — боли в спине и рёбрах, патологические переломы, остеолитические очаги, остеопороз.
• Анемический — слабость, бледность, одышка вследствие угнетения эритропоэза.
• Почечный — протеинурия, развитие миеломной нефропатии вплоть до хронической почечной недостаточности.
• Иммунодефицитный — частые инфекции из-за снижения продукции нормальных антител.
• Гиперкальциемический — тошнота, жажда, нарушения сознания при разрушении костей.

Возможны также синдром повышенной вязкости крови, амилоидоз, нейропатия.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании комплекса исследований:

Диагностические критерии включают наличие клональных плазмоцитов, М-протеина и признаков поражения органов-мишеней (так называемые CRAB-признаки: гиперкальциемия, почечная недостаточность, анемия, костные поражения).

¶Лечение

Терапия зависит от возраста, общего состояния и стадии. Основные подходы:

• Индукционная терапия — комбинации бортезомиба, леналидомида, талидомида с дексаметазоном.
• Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток — стандарт для пациентов моложе 65–70 лет без тяжёлой сопутствующей патологии.
• Поддерживающая терапия для продления ремиссии.
• Симптоматическое лечение — обезболивание, бисфосфонаты, коррекция анемии и гиперкальциемии, диализ при почечной недостаточности.

Применяются также моноклональные антитела (даратумумаб, элотузумаб) и ингибиторы протеасом новых поколений.

¶Прогноз

Заболевание остаётся неизлечимым, но современная терапия существенно увеличила продолжительность жизни: медиана общей выживаемости превышает 5–7 лет, а у части пациентов достигает 10 лет и более. Прогноз ухудшают почечная недостаточность, высокий уровень β2-микроглобулина, цитогенетические аномалии высокого риска и пожилой возраст.