Миотические капли для глаз¶

Миотические капли — офтальмологические лекарственные средства, вызывающие сужение зрачка (миоз) путём воздействия на мышцы радужной оболочки. Применяются в диагностике и лечении ряда глазных заболеваний, а также в офтальмохирургии. Действующее вещество таких препаратов либо стимулирует парасимпатические рецепторы сфинктера зрачка, либо блокирует симпатическую иннервацию мышцы-дилататора.

¶Механизм действия

Диаметр зрачка регулируется двумя мышцами радужки:

• Сфинктер зрачка — круговая мышца, иннервируемая парасимпатическими волокнами глазодвигательного нерва (III пара черепных нервов); её сокращение сужает зрачок.
• Мышца-дилататор — радиально расположенные волокна, иннервируемые симпатической нервной системой; её сокращение расширяет зрачок.

Миотики реализуют эффект двумя путями. Агонисты холинергических рецепторов (прямые миотики) напрямую возбуждают сфинктер. Симпатолитики (непрямые миотики) ослабляют тонус дилататора. В обоих случаях преобладает суживающее влияние, и зрачок уменьшается.

¶Классификация

¶Прямые холиномиметики

Связываются с м-холинорецепторами сфинктера и цилиарной мышцы:

• Пилокарпин — наиболее распространённый миотик; выпускается в виде капель концентрацией 1–4 %.
• Ацеклидин — синтетический холиномиметик, применяется при глаукоме.
• Карбахол — используется ограниченно, преимущественно в хирургии.

¶Антихолинэстеразные средства

Блокируют фермент ацетилхолинэстеразу, повышая концентрацию ацетилхолина в синапсах:

• Физостигмин — применяется при острых состояниях.
• Неостигмин (прозерин) — используется в диагностике и терапии.
• Галантамин, дистигмина бромид — пролонгированного действия.

¶Симпатолитики

Угнетают симпатическую передачу, снижая тонус дилататора:

• Гуанетидин — применялся исторически.
• Тимоксамин — современный препарат для диагностики синдрома Горнера.

¶Применение

¶Диагностика

• Обратный тест с пилокарпином — используется для дифференциации синдрома Горнера: при поражении постганглионарного нейрона (третий нейрон) зрачок реагирует на слабый раствор пилокарпина (0,1 %) расширением миоза, при поражении первого или второго нейрона — нет.
• Проба с тимоксамином — подтверждает синдром Горнера.
• Оценка реакции зрачка — при неврологическом осмотре.

¶Лечение

• Глаукома — пилокарпин снижает внутриглазное давление, улучшая отток водянистой влаги через трабекулярную сеть.
• Синдром Горнера — симптоматическая терапия.
• Парез глазодвигательного нерва — временное сужение зрачка для уменьшения диплопии.
• Анизокория — косметическая коррекция.

¶Хирургия

• Интраоперационный миоз — защита хрусталика при экстракции катаракты, профилактика послеоперационного повышения внутриглазного давления.
• Лазерная иридотомия — предоперационная подготовка.

¶Побочные эффекты

• Спазм аккомодации (ложная близорукость), особенно у молодых пациентов.
• Затуманивание зрения, особенно в сумерках.
• Головная боль, боль в глазу, периорбитальная боль.
• Слезотечение, гиперемия конъюнктивы.
• При системной абсорбции — брадикардия, гипотензия, бронхоспазм, усиление секреции.
• Риск отслойки сетчатки при миопии высокой степени.

¶Противопоказания

• Ирит, иридоциклит, увеит.
• Острый приступ глаукомы (относительно).
• Бронхиальная астма, ХОБЛ (для холиномиметиков).
• Брадикардия, гипотензия, AV-блокада.
• Беременность и лактация — с осторожностью.
• Детский возраст — ограниченно.

¶Особенности применения

• Концентрация подбирается индивидуально: для диагностики — 0,1–1 %, для лечения — 1–4 %.
• Кратность — от 2 до 4 раз в сутки.
• Длительность миоза — от 4 до 8 часов для пилокарпина, до 24 часов для антихолинэстеразных средств.
• Совместимость — не рекомендуется одновременное применение с мидриатиками (атропин, тропикамид) без необходимости.
• Хранение — в защищённом от света месте при температуре 2–8 °C (для некоторых препаратов).

¶Историческая справка

Пилокарпин был выделен из листьев растения Pilocarpus jaborandi в 1875 году бразильским врачом Коуто. С 1877 года применяется в офтальмологии. Ацеклидин синтезирован в СССР в 1960-х годах. Тимоксамин внедрён в клиническую практику в 1990-х годах для диагностики синдрома Горнера.

¶Современное состояние

В настоящее время миотики уступают место более селективным препаратам (аналоги простагландинов, бета-блокаторы) в терапии глаукомы. Однако пилокарпин остаётся востребованным при диагностике синдрома Горнера, в хирургии и при непереносимости других средств. Тимоксамин является препаратом выбора для фармакологической диагностики синдрома Горнера.