Пилокарпин как лекарственное средство¶

Пилокарпин — лекарственное средство из группы м-холиномиметиков, алкалоид, получаемый из листьев растений рода Pilocarpus (семейство рутовые). Применяется главным образом в офтальмологии для снижения внутриглазного давления, а также в стоматологии и при некоторых других состояниях. По химической природе представляет собой производное имидазола; выпускается в виде солей — чаще всего пилокарпина гидрохлорида и пилокарпина нитрата, — поскольку основание менее стабильно.

¶История

Алкалоид был выделен в 1875 году бразильским химиком и медиком Жуаном Батистой ди Андради, изучавшим действие листьев растения Pilocarpus jaborandi, которое местное население Южной Америки использовало для усиления слюноотделения и потоотделения. Название вещества связано с латинским наименованием растения. В конце XIX века были описаны его основные фармакологические эффекты, а с начала XX века пилокарпин вошёл в клиническую практику как средство для сужения зрачка и снижения внутриглазного давления. Долгое время он оставался одним из немногих доступных препаратов этого действия; позднее его потеснили синтетические аналоги и бета-адреноблокаторы, однако пилокарпин сохраняет значение до сих пор.

¶Химические и физические свойства

Пилокарпин — бесцветное кристаллическое вещество, хорошо растворимое в воде, что позволяет готовить глазные капли и растворы для инъекций. Молекула содержит имидазольное кольцо и лактоновый фрагмент. Водные растворы при длительном хранении и в щелочной среде гидролизуются, поэтому препараты имеют ограниченный срок годности, а для стабилизации применяют консерванты и подкисление. Соли пилокарпина более устойчивы, чем основание.

¶Механизм действия

Пилокарпин является прямым м-холиномиметиком: он возбуждает м-холинорецепторы, имитируя действие ацетилхолина, но не разрушается ацетилхолинэстеразой. Эффекты, возникающие при его введении, соответствуют активации парасимпатической нервной системы:

• сужение зрачка (миоз) за счёт сокращения круговой мышцы радужки;
• усиление сокращения ресничной мышцы (спазм аккомодации);
• снижение внутриглазного давления;
• усиление секреции слюнных, слёзных, потовых, бронхиальных желёз;
• повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, мочевого пузыря;
• замедление сердечного ритма.

Механизм снижения внутриглазного давления складывается из двух компонентов: сокращение ресничной мышцы расширяет трабекулярную сеть и улучшает отток водянистой влаги, а сужение зрачка способствует оттоку через шлеммов канал. При этом улучшается преимущественно отток, а не уменьшается продукция внутриглазной жидкости.

¶Применение

¶Офтальмология

Основная область применения — открытоугольная глаукома, а также офтальмогипертензия. Пилокарпин назначают в виде глазных капель, реже — в форме геля или глазных плёнок, что удлиняет действие. Растворы применяют также для диагностических целей: для сужения зрачка после его расширения, при проведении некоторых исследований и для дифференциальной диагностики поражений зрачковых путей. В офтальмохирургии иногда используют для сужения зрачка в ходе операций.

¶Стоматология и другие области

В стоматологии пилокарпин применяется при ксеростомии — сухости полости рта, вызванной, например, лучевой терапией или синдромом Шегрена, — поскольку стимулирует слюноотделение. Ранее использовался при отравлении атропином и другими холинолитиками как физиологический антагонист, а также в качестве потогонного средства. В настоящее время эти направления применения ограничены.

¶Формы выпуска и дозирование

Распространённые формы:

Кратность применения при глаукоме обычно составляет 2–4 раза в сутки; точный режим определяет врач. Длительное применение в высоких концентрациях требует контроля со стороны специалиста.

¶Побочные эффекты и противопоказания

Побочные эффекты связаны с системным и местным холиномиметическим действием:

• со стороны глаз: спазм аккомодации, ухудшение зрения вблизи, боль в глазу, слезотечение, редко — отслойка сетчатки;
• системные: головная боль, тошнота, диарея, брадикардия, бронхоспазм, усиленное потоотделение, тремор.

Противопоказания включают ирит и иридоциклит, бронхиальную астму, выраженную брадикардию, гипотонию, язвенную болезнь в обоих случаях, механическую непроходимость кишечника, эпилепсию, беременность и период лактации. Осторожность требуется при сердечно-сосудистых заболеваниях.

¶Взаимодействия

Пилокарпин ослабляет действие м-холинолитиков (атропин, скополамин) и усиливает эффект средств, угнетающих холинэстеразу. При одновременном применении с бета-адреноблокаторами возможно усиление снижения внутриглазного давления, но также и нарастание брадикардии. Сочетание с другими препаратами требует учёта суммарного влияния на сердце и бронхи.

¶Значение и современное положение

Пилокарпин — один из старейших алкалоидов, вошедших в клиническую практику, и классический пример прямого холиномиметика. Несмотря на появление более удобных препаратов для лечения глаукомы (аналоги простагландинов, бета-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы), он сохраняет нишу: применяется при непереносимости других средств, в диагностических процедурах и при ксеростомии. Его фармакология подробно изучена и служит учебным примером действия на вегетативную нервную систему.