Менопаузальная гормональная терапия в гинекологии¶

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) — метод медикаментозной коррекции климактерических расстройств у женщин в период перименопаузы и постменопаузы, основанный на введении экзогенных половых гормонов — эстрогенов, гестагенов или их комбинаций. Применяется для устранения вазомоторных, урогенитальных и психоэмоциональных симптомов, а также для профилактики отдалённых последствий эстрогенодефицита: остеопороза, сердечно-сосудистых и метаболических нарушений. Назначается преимущественно женщинам старше 50 лет, у которых наступила естественная или хирургическая менопауза.

¶Физиологические основы

Климакс (климактерический период) — закономерный этап старения женского организма, связанный с угасанием функции яичников. Секреция эстрогенов снижается, уровень фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов гипофиза возрастает по принципу обратной связи. Дефицит эстрогенов затрагивает ткани, содержащие эстрогеновые рецепторы: слизистую влагалища, уретру, кожу, костную ткань, сосуды, центральную нервную систему.

Средний возраст наступления менопаузы — 50–52 года. Перименопауза начинается за несколько лет до последней менструации, постменопауза отсчитывается от неё. Именно в этот период чаще всего возникают приливы, ночная потливость, нарушения сна, раздражительность, сухость влагалища, диспареуния, учащённое мочеиспускание, снижение либидо.

¶Классификация препаратов

По составу различают несколько групп.

По пути введения выделяют:

• Пероральные — таблетки (эстрадиола валерат, конъюгированные эстрогены, комбинации с дидрогестероном, левоноргестрелом, норэтистероном).
• Трансдермальные — пластыри и гели (эстрадиол), минуют первичный метаболизм в печени, предпочтительны при гипертриглицеридемии и риске тромбозов.
• Вагинальные — кремы, свечи, таблетки (эстриол), применяются локально при урогенитальной атрофии.
• Интраназальные и подкожные имплантаты — применяются реже.

Эстрогены в МГТ представлены эстрадиолом, эстриолом, эстрона сульфатом, конъюгированными лошадиными эстрогенами. Гестагены — прогестерон, дидрогестерон, левоноргестрел, норэтистерон, медроксипрогестерона ацетат. Схемы приёма бывают циклическими (с перерывами) и непрерывными (монофазными).

¶Показания и противопоказания

Основные показания:

• умеренные и тяжёлые вазомоторные симптомы (приливы, потливость);
• урогенитальная атрофия с дискомфортом и рецидивирующими инфекциями;
• профилактика и лечение постменопаузального остеопороза;
• ранняя менопауза и преждевременная недостаточность яичников.

Абсолютные противопоказания:

• рак молочной железы и эндометрия в анамнезе;
• недиагностированные кровотечения из половых путей;
• острые тромбозы, тромбоэмболии, инфаркт миокарда, инсульт;
• тяжёлые заболевания печени;
• беременность и лактация.

Относительные противопоказания: миома матки, эндометриоз, гиперплазия эндометрия, артериальная гипертензия, желчнокаменная болезнь, мигрень, эпилепсия, семейная гипертриглицеридемия.

¶Принципы назначения после 50 лет

Перед началом терапии проводится обследование: сбор анамнеза, гинекологический осмотр, маммография, УЗИ органов малого таза, цитология шейки матки, липидограмма, коагулограмма, определение уровня гормонов при необходимости. МГТ назначается в минимально эффективной дозе, преимущественно в непрерывном режиме.

Оптимальное «окно» начала терапии — в пределах 10 лет после менопаузы или до 60 лет. Начатая позже, она не даёт кардиопротекторного эффекта и повышает риски. Женщинам с сохранённой маткой эстрогены в монорежиме не назначают из-за риска гиперплазии и рака эндометрия — обязателен гестагенный компонент.

Длительность приёма определяется индивидуально; при сохранении симптомов возможна длительная терапия с ежегодной переоценкой соотношения пользы и риска.

¶Риски и побочные эффекты

Исследования Women's Health Initiative (начато в 1991 году, США) выявили повышение риска рака молочной железы, тромбозов, инсульта и ишемической болезни сердца при длительном приёме комбинированных препаратов у женщин старше 60 лет. Последующий анализ уточнил, что риски зависят от возраста начала, дозы, пути введения и типа прогестагена. Трансдермальные формы и микронизированный прогестерон считаются более безопасными в отношении тромбозов и молочной железы.

Частые побочные эффекты: нагрубание молочных желез, тошнота, головная боль, маточные кровотечения в первые месяцы, отёки, изменение массы тела, раздражительность. При вагинальном применении возможны местное жжение и зуд.

¶Альтернативы и негормональные подходы

При противопоказаниях или отказе от МГТ применяются:

• Фитоэстрогены — изофлавоны сои, красный клевер, цимицифуга; эффективность умеренная, данные ограничены.
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — для купирования приливов.
• Габапентин, клонидин — при вазомоторных симптомах.
• Бисфосфонаты, препараты кальция и витамина D — для профилактики остеопороза.
• Локальные увлажнители и лубриканты — при сухости влагалища.
• Немедикаментозные меры — диета, физическая активность, отказ от курения, снижение массы тела.

¶Наблюдение на фоне терапии

Женщина на МГТ посещает гинеколога не реже одного раза в год. Контролируются артериальное давление, масса тела, состояние молочных желез и эндометрия. Маммография выполняется раз в 1–2 года, УЗИ малого таза — ежегодно. При появлении аномальных кровотечений, болей в груди, признаков тромбоза терапия немедленно прерывается и проводится дообследование.

Решение о назначении, смене препарата или отмене МГТ принимает врач-гинеколог с учётом индивидуальных факторов риска, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациентки.