Лекарственные препараты при сахарном диабете 2 типа¶

Лекарственные препараты при сахарном диабете 2 типа — группа фармакологических средств, применяемых для снижения уровня глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Терапия строится по ступенчатому принципу: базовым препаратом остаётся метформин, к которому при недостаточной эффективности добавляют средства других классов. Выбор конкретного лекарства определяется уровнем гликированного гемоглобина, наличием сопутствующих заболеваний (ожирение, сердечно-сосудистая и почечная патология), риском гипогликемии и стоимостью лечения.

¶Общие принципы терапии

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и национальных диабетологических ассоциаций, ключевые цели лечения — достижение целевого уровня гликированного гемоглобина (обычно менее 7 %), контроль артериального давления и липидного профиля. Немедикаментозные меры (диета, физическая активность, снижение массы тела) сохраняют значение на всех этапах, однако при их недостаточности назначается фармакотерапия.

Метформин остаётся препаратом первой линии для большинства пациентов. При его непереносимости или противопоказаниях (выраженная почечная недостаточность, декомпенсированная сердечная недостаточность) применяют средства других групп. При исходно высоком уровне гликемии возможна стартовая комбинированная терапия двумя или тремя препаратами.

¶Основные классы препаратов

¶Бигуаниды

Метформин — единственный широко применяемый представитель класса. Снижает продукцию глюкозы печенью, улучшает чувствительность тканей к инсулину и не вызывает гипогликемии при монотерапии. Частые побочные эффекты — желудочно-кишечные расстройства, редко — лактоацидоз. Препарат нейтрален по отношению к массе тела и может способствовать её небольшому снижению.

¶Производные сульфонилмочевины

Стимулируют секрецию инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Представители: глибенкламид, гликлазид, глимепирид. Эффективны и недороги, но вызывают прибавку массы тела и риск гипогликемии, особенно у пожилых. Гликлазид и глимепирид имеют более благоприятный профиль безопасности по сравнению с глибенкламидом.

¶Меглитиниды

Репаглинид и натеглинид — короткодействующие секретагоги, принимаемые перед едой. Снижают постпрандиальную гликемию, но требуют частого приёма и уступают по удобству другим классам.

¶Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины)

Ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин повышают уровень инкретинов, усиливая глюкозозависимую секрецию инсулина. Хорошо переносятся, нейтральны по массе тела, не вызывают гипогликемии, однако умеренны по сахароснижающему эффекту.

¶Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1

Эксенатид, лираглутид, дулаглутид, семаглутид имитируют действие инкретинового гормона. Обеспечивают выраженное снижение глюкозы и массы тела, часть препаратов доказанно уменьшает сердечно-сосудистые риски. Вводятся подкожно; семаглутид выпускается также в пероральной форме. Побочные эффекты — тошнота, рвота, диарея.

¶Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа (глифлозины)

Дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин снижают реабсорбцию глюкозы в почках, вызывая её выведение с мочой. Уменьшают массу тела и артериальное давление, обладают кардио- и нефропротективными свойствами. Риски: урогенитальные инфекции, кетоацидоз, дегидратация.

¶Тиазолидиндионы

Пиоглитазон повышает чувствительность тканей к инсулину. Применяется ограниченно из-за задержки жидкости, прибавки массы тела и риска сердечной недостаточности.

¶Ингибиторы альфа-глюкозидазы

Акарбоза замедляет всасывание углеводов в кишечнике, снижая постпрандиальную гликемию. Часто вызывает метеоризм и диарею, применяется реже.

¶Инсулины

При прогрессировании заболевания и истощении функции бета-клеток назначается инсулин — базальный, болюсный или в смешанных формах. Комбинация инсулина с метформином и другими пероральными средствами позволяет уменьшить дозу гормона.

¶Сравнительная характеристика

¶Выбор препарата

Приоритет отдаётся персонифицированному подходу. При атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваниях, сердечной или почечной недостаточности предпочтительны глифлозины и агонисты ГПП-1. При ожирении выбирают препараты, снижающие массу тела. У пациентов с высоким риском гипогликемии (пожилые, с нарушениями зрения и когнитивными расстройствами) избегают сульфонилмочевины. Стоимость лечения существенно влияет на доступность: метформин и сульфонилмочевина относятся к недорогим средствам, тогда как новые классы значительно дороже.

¶Комбинированная терапия

При недостаточном контроле на монотерапии добавляют второй, а затем третий препарат с разными механизмами действия. Распространённые комбинации: метформин + глифлозин, метформин + агонист ГПП-1, метформин + глиптин, метформин + сульфонилмочевина. Существуют фиксированные комбинации в одной таблетке, повышающие приверженность лечению. При декомпенсации и уровне гликированного гемоглобина выше целевого на фоне многокомпонентной терапии показано назначение инсулина.

¶Безопасность и мониторинг

Контроль эффективности проводится по уровню гликированного гемоглобина каждые 3–6 месяцев, самоконтроль гликемии — ежедневно. Необходимо учитывать лекарственные взаимодействия, функцию почек и печени, сопутствующую терапию. Пациенты должны быть обучены распознаванию симптомов гипогликемии и правилам коррекции доз. Самокоррекция схемы без участия врача недопустима.