Лактоацидоз — осложнение метаболизма¶

Лактоацидоз — патологическое состояние, характеризующееся повышением концентрации молочной кислоты (лактата) в крови выше нормальных значений (в среднем более 5 ммоль/л) с одновременным снижением pH крови (метаболический ацидоз). Относится к острым нарушениям метаболизма и является потенциально жизнеугрожающим осложнением ряда заболеваний и состояний. В международной классификации болезней кодируется в рубрике E87.2 (ацидоз молочнокислый).

¶Механизм развития

В норме лактат образуется при анаэробном гликолизе — превращении глюкозы в энергию без участия кислорода. Основными продуцентами лактата служат скелетные мышцы, эритроциты, мозг и кишечник. Печень и почки утилизируют лактат, превращая его обратно в глюкозу (цикл Кори) или окисляя до углекислого газа и воды.

Лактоацидоз возникает при нарушении баланса между продукцией и утилизацией лактата. Выделяют два ключевых механизма:

• Тип A — гипоксический: тканевая гипоксия, при которой клетки переходят на анаэробный путь окисления. Причины — шок, сепсис, тяжёлая анемия, ишемия органов, сердечная недостаточность, отравление угарным газом.
• Тип B — негипоксический: нарушение метаболизма лактата при достаточном снабжении тканей кислородом. Причины — заболевания печени, сахарный диабет, почечная недостаточность, приём лекарств (метформин, некоторые антиретровирусные препараты), алкоголизм, врождённые энзимопатии.

Отдельно выделяют тип D — редкую форму, связанную с избыточным бактериальным ростом в кишечнике.

¶Клиническая картина

Симптомы неспецифичны и зависят от основного заболевания. Типичные проявления:

• учащённое глубокое дыхание (дыхание Куссмауля) как компенсация ацидоза;
• тахикардия, гипотония, признаки шока;
• тошнота, рвота, боли в животе;
• спутанность сознания, заторможенность, вплоть до комы;
• мышечные боли и слабость.

Диагноз подтверждается лабораторно: уровень лактата крови, газовый состав, pH, анионная разница. Повышение лактата свыше 4 ммоль/л ассоциировано с высокой летальностью, особенно при сепсисе и шоке.

¶Причины и факторы риска

¶Лечение

Терапия направлена на устранение причины и коррекцию ацидоза. Основные подходы:

1. Восстановление перфузии тканей — инфузионная терапия, вазопрессоры, кислородотерапия, ИВЛ.
2. Отмена препаратов, провоцирующих лактоацидоз.
3. В тяжёлых случаях — инфузия бикарбоната натрия для коррекции pH.
4. При типе A — лечение основного заболевания (антибиотики при сепсисе, реваскуляризация при ишемии).
5. Гемодиализ при почечной недостаточности и тяжёлом ацидозе.

Прогноз зависит от скорости устранения причины: при своевременной терапии лактат нормализуется в течение нескольких часов; при декомпенсированном шоке летальность достигает 50–80 %.

¶Значение в медицине

Определение уровня лактата входит в стандарты диагностики сепсиса, шока и критических состояний. Динамика показателя служит маркером эффективности интенсивной терапии. Отдельное внимание уделяется метформиновому лактоацидозу — редкому, но опасному осложнению терапии сахарного диабета 2-го типа.