Лечение микоза стоп¶

Микоз стоп (эпидермофития стоп, дерматофития стоп) — грибковое заболевание кожи стоп, вызываемое преимущественно дерматофитами и поражающее межпальцевые складки, подошву и ногти. Относится к группе поверхностных микозов и является одним из самых распространённых дерматологических заболеваний: по оценкам Всемирной организации здравоохранения, микозом стоп страдает от 10 до 20 % населения Земли, а в отдельных группах (спортсмены, военнослужащие, работники бань и бассейнов) распространённость достигает 60–70 %. Единого «лучшего» средства от микоза стоп не существует: выбор препарата определяется возбудителем, локализацией и тяжестью поражения, наличием сопутствующих заболеваний и индивидуальной переносимостью.

¶Возбудители и формы заболевания

Основные возбудители — дерматофиты родов Trichophyton (T. rubrum, T. mentagrophytes, T. interdigitale), реже — Epidermophyton floccosum и дрожжеподобные грибы рода Candida. Грибы питаются кератином и размножаются во влажной тёплой среде, поэтому факторами риска служат повышенная потливость, ношение закрытой обуви, посещение общественных бассейнов, бань и душевых, а также сахарный диабет и иммунодефицитные состояния.

Различают несколько клинических форм:

• сквамозная — шелушение кожи подошв и межпальцевых складок;
• интертригинозная — опрелость, мокнутие, трещины между пальцами;
• дисгидротическая — пузырьки и эрозии, часто с вторичной инфекцией;
• стертая — малосимптомное носительство;
• онихомикоз — поражение ногтевых пластин, требующее отдельной длительной терапии.

¶Классификация противогрибковых средств

Противогрибковые препараты (антимикотики) делят на группы по механизму действия и способу применения.

¶По способу применения

¶По химическому классу

• Аллиламины (тербинафин, нафтифин) — подавляют синтез эргостерола, действуют фунгицидно на дерматофиты.
• Азолы (клотримазол, миконазол, кетоконазол, итраконазол, флуконазол) — нарушают синтез мембранных стеринов; спектр широкий, включая дрожжевые грибы.
• Морфолины (аморолфин) — применяются преимущественно при онихомикозе.
• Полиены (нистатин, натамицин) — активны в основном против Candida.
• Прочие (циклопирокс, гризеофульвин) — нишевые препараты с ограниченным спектром.

¶Критерии выбора препарата

Понятие «лучшее средство» условно, поскольку эффективность зависит от конкретной ситуации. При выборе учитывают:

1. Возбудителя. Дерматофитии наиболее чувствительны к тербинафину и азолам; кандидоз кожи — к азолам и полиенам.
2. Форму и площадь поражения. При ограниченных формах достаточно местной терапии; при онихомикозе и распространённом процессе необходимы системные препараты.
3. Глубину поражения ногтя. При дистальном поражении без вовлечения матрикса возможна местная терапия с удалением изменённой части пластины; при проксимальном — только системная.
4. Сопутствующие заболевания. Азолы и тербинафин метаболизируются в печени, поэтому при гепатитах и циррозе требуется контроль ферментов; итраконазол нежелателен при сердечной недостаточности.
5. Лекарственные взаимодействия. Тербинафин и азолы влияют на систему цитохрома P450, что важно при приёме антикоагулянтов, статинов, некоторых антиаритмиков.
6. Возраст и беременность. Большинство системных антимикотиков противопоказаны при беременности и в период лактации; местные средства применяются ограниченно.

¶Наружная терапия

Местные препараты — первая линия при сквамозной и интертригинозной формах без поражения ногтей. Стандартная схема предполагает нанесение крема, мази или раствора на очищенную сухую кожу 1–2 раза в сутки; продолжительность курса обычно составляет 2–4 недели и не прекращается сразу после исчезновения симптомов. Распространённые действующие вещества:

• тербинафин (крем, спрей 1 %) — короткие курсы, высокая активность против дерматофитов;
• клотримазол (крем 1 %) — доступность, широкий спектр;
• нафтифин (крем, раствор 1 %) — дополнительно обладает противовоспалительным действием;
• кетоконазол (крем 2 %) — эффективен при смешанной флоре;
• циклопирокс (крем, раствор 1 %) — применяется при устойчивых формах.

При мокнутии и пузырьковых высыпаниях сначала проводят противовоспалительную и подсушивающую обработку, а антимикотики назначают после стихания острого процесса.

¶Системная терапия

Пероральные препараты показаны при онихомикозе, распространённом поражении гладкой кожи, неэффективности местного лечения и выраженном гиперкератозе. Наиболее изучены:

• тербинафин — 250 мг в сутки; при микозе стоп курс 2–6 недель, при онихомикозе — от 6 недель до 3 месяцев и более;
• итраконазол — 200 мг в сутки или пульс-терапия по 200 мг дважды в день по неделям с перерывами;
• флуконазол — 150 мг один раз в неделю, длительность зависит от локализации.

Перед началом системной терапии оценивают функцию печени, а в процессе лечения при необходимости контролируют биохимические показатели крови.

¶Профилактика и особенности лечения

Грибковая инфекция склонна к рецидивам, поэтому лечение сочетают с профилактическими мерами: тщательное высушивание стоп после мытья, смена носков не реже одного раза в сутки, использование индивидуальной обуви и полотенец в общественных местах, обработка обуви противогрибковыми средствами, коррекция повышенной потливости. При сахарном диабете и нарушениях периферического кровообращения лечение проводят под наблюдением врача, поскольку риск осложнений выше.

Самодиагностика и бесконтрольный приём противогрибковых препаратов не рекомендуются: схожие симптомы могут вызывать экзема, псориаз, контактный дерматит и другие состояния, требующие иной терапии. Диагноз подтверждается микроскопией соскоба и, при необходимости, культуральным исследованием с определением чувствительности возбудителя.