Лечение коклюша у взрослых¶

Коклюш — острая антропонозная бактериальная инфекция дыхательных путей, вызываемая бактерией Bordetella pertussis и передающаяся воздушно-капельным путём. Заболевание известно прежде всего как детская инфекция, однако им болеют и взрослые, у которых оно часто протекает атипично — в виде затяжного приступообразного кашля без характерных для детей судорожных приступов с репризами. Лечение коклюша у взрослых строится на этиотропной (противомикробной) терапии, симптоматических средствах и, при тяжёлом течении, поддерживающих мероприятиях. Специфического препарата, избирательно действующего именно на коклюшную палочку, не существует: применяются антибиотики широкого спектра, эффективные в отношении Bordetella pertussis.

¶Общие принципы терапии

Ключевая особенность лечения коклюша у взрослых — ограниченное окно эффективности антибактериальной терапии. Антибиотики способны сократить период заразности и облегчить симптомы, если назначены в катаральном периоде или в первые 1–2 недели спазматического кашля. На более поздних сроках, когда основную роль играют уже не сами бактерии, а последствия их воздействия на эпителий дыхательных путей и гипервозбудимость кашлевого центра, противомикробные средства не влияют на длительность кашля и назначаются главным образом для прерывания передачи инфекции окружающим.

Госпитализация взрослым обычно не требуется; она показана при тяжёлом течении, выраженной гипоксии, осложнениях или невозможности изоляции в домашних условиях. Большинство пациентов лечатся амбулаторно.

¶Антибактериальные препараты

Основу этиотропного лечения составляют макролиды — класс антибиотиков, к которым Bordetella pertussis сохраняет высокую чувствительность.

Макролиды считаются препаратами первой линии. Эритромицин применялся десятилетиями и остаётся эффективным, однако из-за частого приёма (несколько раз в сутки) и желудочно-кишечных побочных эффектов уступает место азитромицину и кларитромицину с более удобными схемами. Доксициклин и ко-тримоксазол используют как альтернативу при аллергии или непереносимости макролидов. Фторхинолоны в отношении возбудителя коклюша менее изучены и рутинно не рекомендуются.

Антибиотик не устраняет уже развившийся приступообразный кашель, поскольку тот связан с повреждением реснитчатого эпителия и раздражением кашлевых рецепторов, а не с продолжающейся активностью бактерий. Именно поэтому раннее назначение имеет принципиальное значение.

¶Симптоматическое лечение кашля

Патогенетической терапии, надёжно подавляющей коклюшный кашель, не разработано. Применяемые средства носят вспомогательный характер:

• Противокашлевые препараты центрального действия (например, на основе бутамирата, декстрометорфана) — могут умеренно уменьшать частоту приступов, хотя доказательная база при коклюше ограничена.
• Муколитики и отхаркивающие средства (амброксол, ацетилцистеин) — облегчают отхождение вязкой мокроты.
• Бронходилататоры — при сопутствующем бронхоспазме.
• Антигистаминные препараты — иногда применяются для снижения раздражения дыхательных путей, но убедительных данных об их эффективности при коклюше нет.

Противокашлевые средства опиоидного ряда (кодеин) в ряде стран ограничены к применению и не рекомендуются рутинно. Ингаляции увлажнённого воздуха, обильное питьё и устранение раздражителей (табачный дым, резкие запахи) уменьшают провокацию приступов.

¶Ведение тяжёлых случаев и осложнения

У взрослых коклюш редко бывает тяжёлым, но у пожилых, курильщиков и лиц с хроническими заболеваниями лёгких возможны осложнения: пневмония (как бактериальная вторичная, так и коклюшная), разрыв межрёберных мышц, грыжи, переломы рёбер при интенсивном кашле, реже — энцефалопатия. В этих случаях требуется госпитализация, оксигенотерапия, инфузионная поддержка и лечение вторичной инфекции с учётом её возбудителя. При выраженной гипоксии и апноэ может понадобиться респираторная поддержка.

¶Профилактика и изоляция

Больной коклюшем заразен примерно с конца инкубационного периода и до 3 недель от начала спазматического кашля (либо до 5 дней после начала эффективной антибактериальной терапии). Взрослым в период болезни рекомендуется ограничить контакты, особенно с детьми грудного возраста, для которых коклюш особенно опасен. Вакцинация против коклюша (в составе АКДС и её аналогов) защищает от тяжёлого течения, однако поствакцинальный иммунитет со временем угасает, поэтому взрослые могут заражаться и болеть повторно, нередко становясь источником инфекции для младенцев. Ряд стран практикует ревакцинацию взрослых и беременных; в России такие схемы применяются ограниченно.

¶Прогноз

При адекватном ведении прогноз для взрослых благоприятный. Кашель, однако, может сохраняться неделями и даже месяцами после исчезновения бактерий — это так называемый «остаточный» период, при котором антибиотики уже неэффективны. Пациентам важно понимать, что затяжной кашель после коклюша не свидетельствует о неэффективности лечения и постепенно проходит самостоятельно.