Купирование приступа стенокардии: препараты и алгоритм¶

Стенокардия — клинический синдром, проявляющийся приступообразной болью или дискомфортом в грудной клетке, обусловленный транзиторной ишемией миокарда вследствие несоответствия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. Наиболее частая форма — стенокардия напряжения, возникающая при физической или эмоциональной нагрузке и прекращающаяся в покое. Купирование приступа, то есть его быстрое прекращение, является одной из ключевых задач неотложной кардиологии, поскольку затянувшийся ангинозный приступ может предшествовать инфаркту миокарда.

¶Общие принципы купирования

При возникновении приступа пациенту необходимо немедленно прекратить нагрузку, сесть или принять положение полулёжа (не лежать горизонтально), обеспечить доступ свежего воздуха и расслабить стесняющую одежду. Основу медикаментозного купирования составляют препараты, вызывающие быструю вазодилатацию и снижение потребности миокарда в кислороде. Препаратом первой линии является нитроглицерин.

Важно различать типичный приступ стенокардии и признаки острого коронарного синдрома: если боль длится более 15–20 минут, не купируется нитроглицерином, сопровождается холодным потом, страхом, тошнотой или нарушениями ритма, необходимо вызвать скорую помощь — такая ситуация расценивается как возможный инфаркт миокарда.

¶Нитроглицерин

Нитроглицерин — органический нитрат, донатор оксида азота, вызывающий расслабление гладкой мускулатуры сосудов. Механизм действия: оксид азота активирует гуанилатциклазу, повышается уровень циклического гуанозинмонофосфата, снижается концентрация кальция в гладкомышечных клетках, что ведёт к вазодилатации. Эффекты:

• расширение периферических вен → снижение венозного возврата и преднагрузки;
• расширение коронарных артерий и коллатералей → улучшение перфузии ишемизированного участка;
• умеренное снижение артериального давления и постнагрузки.

Формы для купирования приступа:

При приступе принимают одну таблетку или одну дозу спрея под язык, не проглатывая. Если боль сохраняется, повторяют каждые 5 минут, но не более трёх доз суммарно. При сохранении боли после третьей дозы требуется вызов скорой помощи. Частый побочный эффект — пульсирующая головная боль, возможны головокружение, снижение давления, тахикардия, ощущение жара. Противопоказания: артериальная гипотензия, выраженная тахикардия или брадикардия, недавний приём ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (силденафил и аналоги), повышенное внутричерепное давление.

¶Препараты резерва и вспомогательные средства

Если нитроглицерин неэффективен или противопоказан, применяются другие группы.

Изосорбида динитрат — нитрат пролонгированного действия; для купирования используется сублингвальная или аэрозольная форма, эффект развивается медленнее нитроглицерина.

Молсидомин — нитратоподобный препарат, донатор оксида азота, не требующий метаболической активации; применяется при непереносимости нитратов.

Бета-адреноблокаторы (например, метопролол) не предназначены для быстрого купирования типичного приступа, но применяются в стационаре при нестабильной стенокардии и для профилактики.

Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил, дилтиазем) используются при вариантной (вазоспастической) стенокардии Принцметала; при этом короткодействующий нифедипин не применяется для рутинного купирования из-за риска рефлекторной тахикардии.

Ацетилсалициловая кислота — разжёвывание 150–300 мг показано при подозрении на острый коронарный синдром, но не является средством, купирующим собственно приступ стенокардии.

Морфин применяется медицинским персоналом при некупирующемся ангинозном приступе и остром коронарном синдроме для обезболивания и снижения тревоги.

¶Алгоритм действий при приступе

1. Прекратить нагрузку, сесть, обеспечить покой.
2. Принять нитроглицерин сублингвально (таблетка или спрей).
3. При сохранении боли повторить приём через 5 минут, суммарно до трёх доз.
4. При неэффективности третьей дозы, длительности боли более 15–20 минут, появлении слабости, потливости, страха — вызвать скорую помощь.
5. При потере сознания — уложить, приподнять ноги, контролировать дыхание и пульс, быть готовым к сердечно-лёгочной реанимации.

¶Профилактика и профилактические препараты

Купирование приступа не заменяет базисной терапии. Для предупреждения приступов назначаются антиагреганты (ацетилсалициловая кислота), статины, бета-адреноблокаторы, нитраты пролонгированного действия, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ. При значимом поражении коронарных артерий рассматриваются чрескожное коронарное вмешательство (стентирование) и аортокоронарное шунтирование.

¶Ошибки и ограничения

К типичным ошибкам относится приём нитроглицерина стоя (риск обморока из-за ортостатической гипотензии), превышение числа доз без вызова скорой помощи, приём препарата при подозрении на инфаркт правого желудочка или выраженной гипотензии, а также сочетание с ингибиторами ФДЭ-5. Нитроглицерин не устраняет причину ишемии, а лишь временно облегчает симптом, поэтому повторяющиеся приступы требуют пересмотра терапии и обследования.