Кораксан: механизм действия и показания¶

Кораксан (международное непатентованное наименование — ивабрадин) — лекарственный препарат, применяемый в кардиологии для снижения частоты сердечных сокращений при стабильной стенокардии и хронической сердечной недостаточности. Действующее вещество — ивабрадин, выпускается в виде таблеток, покрытых оболочкой, в дозировках 5 мг и 7,5 мг. Препарат не относится к группе бета-адреноблокаторов и обладает иным механизмом действия, что определяет его применение у пациентов с противопоказаниями или непереносимостью бета-блокаторов.

¶Действующее вещество и механизм действия

Ивабрадин — селективный ингибитор If-каналов (f-каналов) синусового узла. Эти каналы отвечают за так называемый «пейсмейкерный» (ритмозадающий) ток ионов, определяющий спонтанную диастолическую деполяризацию клеток синусового узла. Блокируя If-каналы, ивабрадин замедляет спонтанное возбуждение синусового узла и тем самым снижает частоту сердечных сокращений в покое и при нагрузке.

Ключевая особенность: препарат действует только на синусовый узел и не влияет на сократимость миокарда, проводимость предсердно-желудочкового узла, артериальное давление и тонус периферических сосудов. Это отличает его от бета-адреноблокаторов, которые урежают ритм за счёт блокады симпатических влияний на сердце и одновременно снижают сократимость и давление.

Урежение ритма уменьшает потребность миокарда в кислороде, удлиняет диастолу и улучшает коронарную перфузию — именно это лежит в основе антиангинального (противоишемического) эффекта.

¶Показания к применению

Основные одобренные показания:

• Стабильная стенокардия напряжения у взрослых с нормальным синусовым ритмом, при непереносимости или недостаточной эффективности бета-адреноблокаторов, а также в комбинации с ними.
• Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II–IV функционального класса по NYHA с систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса ≤ 35 %) у пациентов с синусовым ритмом и частотой пульса ≥ 70 ударов в минуту, в составе комплексной терапии.

Препарат применяется только при синусовом ритме. При фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) он неэффективен, поскольку в этом случае ритм задаётся не синусовым узлом.

¶Противопоказания

К основным противопоказаниям относятся:

• брадикардия (частота сердечных сокращений в покое менее 60 ударов в минуту до начала лечения);
• кардиогенный шок, острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия;
• тяжёлая артериальная гипотензия (систолическое давление ниже 90 мм рт. ст.);
• синдром слабости синусового узла, синоатриальная блокада, атриовентрикулярная блокада II–III степени (при отсутствии искусственного водителя ритма);
• тяжёлая печёночная недостаточность;
• одновременный приём сильных ингибиторов CYP3A4 (например, кетоконазола, кларитромицина, некоторых антиретровирусных препаратов);
• беременность и период грудного вскармливания;
• возраст до 18 лет (для части показаний).

¶Побочные эффекты и взаимодействия

Наиболее частый нежелательный эффект — брадикардия, которая зависит от дозы. Возможны также:

• нарушения зрения в виде фотопсии (светящиеся пятна, усиление яркости) — связаны с влиянием на фоторецепторы сетчатки, содержащие схожие каналы;
• головная боль, головокружение;
• артериальная гипотензия;
• запор, диарея;
• редко — удлинение интервала QT, фибрилляция предсердий.

Ивабрадин метаболизируется в печени через изофермент CYP3A4, поэтому его концентрация существенно меняется при одновременном приёме индукторов (снижают эффект) и ингибиторов (усиливают и повышают риск брадикардии) этого фермента. Грейпфрутовый сок также повышает концентрацию препарата.

¶Дозировка и режим приёма

Дозу подбирают индивидуально с учётом частоты пульса. Обычно начинают с 5 мг два раза в сутки во время еды, при необходимости увеличивают до 7,5 мг два раза в сутки. У пожилых пациентов и при умеренной печёночной недостаточности начальная доза — 2,5 мг два раза в сутки. Если частота пульса в покое устойчиво падает ниже 50 ударов в минуту, дозу уменьшают или препарат отменяют.

¶Место в терапии и сравнение с бета-блокаторами

Ивабрадин не заменяет бета-адреноблокаторы, а дополняет их или служит альтернативой при непереносимости. Его преимущества:

• не снижает сократимость миокарда, что важно при сердечной недостаточности;
• не вызывает бронхоспазм, поэтому применим при бронхиальной астме и ХОБЛ;
• не влияет на эректильную функцию и метаболизм глюкозы;
• не маскирует симптомы гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом.

Ограничения: эффективен только при синусовом ритме, требует контроля частоты пульса, взаимодействует с препаратами, влияющими на CYP3A4.

¶История и разработка

Ивабрадин был синтезирован во Франции в лабораториях компании Servier в 1980-х годах. Механизм селективной блокады If-каналов был описан в 1979 году. Препарат одобрен в Европе в 2005 году для лечения стенокардии, позднее — для ХСН. В России зарегистрирован под торговым названием Кораксан; существуют также дженерики (ивабрадин).

¶Безопасность и контроль

Перед началом лечения и в процессе терапии контролируют частоту сердечных сокращений, артериальное давление, ЭКГ. При появлении стойкой брадикардии, выраженного снижения давления или нарушений зрения необходима консультация врача. Препарат отпускается по рецепту; самостоятельная коррекция дозы недопустима.