Коклюш и средства от кашля¶

Коклюш — острая антропонозная инфекция бактериальной природы, вызываемая бактерией Bordetella pertussis и передающаяся воздушно-капельным путём. Основное проявление болезни — приступообразный спазматический кашель, который может сохраняться неделями. Специфического лекарства, устраняющего сам кашель при коклюше, не существует: терапия направлена на подавление возбудителя антибиотиками и облегчение симптомов. Противокашлевые препараты при этой инфекции применяются ограниченно и с осторожностью.

¶Возбудитель и механизм кашля

Коклюш вызывает грамотрицательная палочка Bordetella pertussis, реже — Bordetella parapertussis (паракоклюш, протекающий легче). Бактерия прикрепляется к реснитчатому эпителию дыхательных путей и выделяет токсины, среди которых ключевую роль играет коклюшный токсин. Он повреждает эпителий, нарушает мукоцилиарный клиренс и раздражает кашлевые рецепторы.

Кашель при коклюше имеет центральное происхождение: возбуждение кашлевого центра в продолговатом мозге формирует характерные приступы — серию толчкообразных выдохов, завершающихся свистящим вдохом (репризом) и иногда рвотой. Именно поэтому обычные противокашлевые средства малоэффективны: они воздействуют на периферические или центральные звенья рефлекса, но не устраняют причину раздражения.

¶Периоды заболевания

Заболевание проходит несколько стадий, и тактика лечения на каждой из них различается.

Наибольшую опасность коклюш представляет для детей первого года жизни, у которых приступы могут вызывать апноэ, гипоксию и судороги.

¶Антибактериальная терапия

Основу этиотропного лечения составляют антибиотики. Наиболее эффективны макролиды:

• Азитромицин — применяется коротким курсом;
• Кларитромицин — альтернатива азитромицину;
• Эритромицин — исторически первый препарат выбора, используется реже из-за переносимости.

Резервные варианты — ко-тримоксазол. Антибиотики максимально результативны в катаральном периоде и первые дни спазматического: они сокращают длительность выделения возбудителя и снижают заразность, но на уже развившийся приступообразный кашель влияют слабо. Это важное ограничение: даже после успешной эрадикации бактерии кашель может продолжаться неделями из-за сохраняющегося раздражения дыхательных путей.

¶Противокашлевые средства

Противокашлевые препараты делятся на несколько групп, и их роль при коклюше неоднозначна.

¶Центрального действия

К этой группе относятся наркотические анальгетики-антитуссивы (кодеин, этилморфин) и ненаркотические средства (бутамират, глауцин, окселадин). Они угнетают кашлевой центр. При коклюше их применяют ограниченно, преимущественно у детей старшего возраста и взрослых, поскольку препараты не устраняют причину и могут вызывать угнетение дыхания, особенно у младенцев. Кодеинсодержащие средства отпускаются по рецепту.

¶Периферического действия

Препараты вроде преноксдиазина действуют на чувствительные рецепторы дыхательных путей. Их эффективность при коклюше умеренная.

¶Отхаркивающие и муколитические

Средства, разжижающие мокроту (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин), и отхаркивающие растительного происхождения (термопсис, алтей) облегчают выведение секрета. Однако при коклюше мокроты образуется немного, а приступы вызваны не её скоплением, поэтому эффект ограничен.

¶Комбинированные препараты

Ряд комбинированных сиропов сочетает противокашлевый, отхаркивающий и жаропонижающий компоненты. Их применение при коклюше не имеет доказанной специфической эффективности.

¶Симптоматическое лечение

Поскольку специфического средства от кашля нет, ключевое значение приобретает поддерживающая терапия:

• обеспечение доступа свежего воздуха, увлажнение помещения;
• дробное питание малыми порциями для профилактики рвоты после приступов;
• при тяжёлых приступах у младенцев — кислородотерапия, при апноэ — реанимационные мероприятия;
• в стационаре возможны седативные средства и, в исключительных случаях, противосудорожная терапия.

Глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты при коклюше не имеют убедительной доказательной базы и не рекомендуются рутинно.

¶Профилактика

Основной метод профилактики — вакцинация. Цельноклеточная (АКДС) и бесклеточная (АаКДС) вакцины включены в национальные календари прививок. Иммунизация существенно снижает заболеваемость и тяжесть течения, хотя не даёт пожизненного иммунитета: со временем защита ослабевает, поэтому возможны ревакцинации. Заболевшие изолируются, контактным лицам может назначаться химиопрофилактика макролидами.

¶Ключевые ограничения терапии

Следует подчеркнуть: ни один противокашлевый препарат не способен быстро прекратить приступы коклюша. Кашель при этой инфекции — следствие поражения дыхательных путей и возбуждения кашлевого центра, поэтому лечение носит комплексный характер и ориентировано на уничтожение возбудителя, поддержание дыхания и профилактику осложнений. Самолечение противокашлевыми средствами, особенно у детей, опасно и требует врачебного контроля.