Ко-тримоксазол: инструкция и применение¶

Ко-тримоксазол — комбинированный антибактериальный препарат, состоящий из двух действующих веществ: сульфаметоксазола и триметоприма в соотношении 5:1. Относится к группе сульфаниламидов в комбинации с диаминопиримидином. Применяется для лечения широкого спектра бактериальных инфекций — мочевыводящих путей, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и кожи. Выпускается под множеством торговых наименований, наиболее известное из которых — Бисептол.

¶Состав и механизм действия

Оба компонента нарушают синтез фолиевой кислоты в бактериальной клетке, но на разных этапах метаболического пути. Сульфаметоксазол конкурентно блокирует фермент дигидроптероатсинтетазу, препятствуя превращению парааминобензойной кислоты в дигидроптероевую кислоту. Триметоприм ингибирует дигидрофолатредуктазу, не давая образоваться тетрагидрофолату — активной форме витамина B9.

Такое двойное блокирование обеспечивает бактериостатический, а в высоких концентрациях — бактерицидный эффект. Комбинация действует синергически: эффективность превышает сумму эффектов каждого компонента по отдельности, что позволяет снизить дозы и уменьшить риск развития резистентности. Человеческий организм получает фолаты извне с пищей, поэтому препарат избирательно действует на микроорганизмы.

¶Показания к применению

Ко-тримоксазол назначают при инфекциях, вызванных чувствительными микроорганизмами:

• Инфекции мочевыводящих путей: цистит, пиелонефрит, уретрит.
• Инфекции дыхательных путей: обострение хронического бронхита, пневмония (в том числе пневмоцистная у пациентов с иммунодефицитом).
• Инфекции желудочно-кишечного тракта: шигеллёз, диарея путешественников, брюшной тиф.
• Инфекции кожи и мягких тканей: абсцессы, фурункулёз, раневые инфекции.
• Некоторые специфические заболевания: нокардиоз, токсоплазмоз, профилактика пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции.

Препарат применяется как в таблетированных формах, так и в виде суспензии для детей и растворов для внутривенного введения при тяжёлых состояниях.

¶Режим дозирования

Дозировка определяется формой выпуска, возрастом пациента, массой тела и тяжестью инфекции. Стандартные ориентиры:

При пневмоцистной пневмонии дозы существенно выше и рассчитываются по массе тела. Курс лечения обычно составляет от 5 до 14 дней в зависимости от заболевания. При инфекциях мочевыводящих путей неосложнённого течения возможен короткий трёхдневный курс. Препарат принимают после еды, запивая достаточным количеством воды для предотвращения кристаллурии.

Пациентам с нарушением функции почек требуется коррекция дозы: при клиренсе креатинина ниже 30 мл/мин дозу уменьшают вдвое, при клиренсе ниже 15 мл/мин применение обычно не рекомендуется. Пожилым пациентам дозу также снижают из-за возрастного снижения почечной фильтрации.

¶Противопоказания

Препарат не применяется в следующих случаях:

• Повышенная чувствительность к сульфаниламидам или триметоприму.
• Тяжёлая печёночная и почечная недостаточность.
• Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (риск гемолиза).
• Беременность и период грудного вскармливания.
• Детский возраст до 2 месяцев (для некоторых форм — до 3 месяцев).
• Мегалобластная анемия, вызванная дефицитом фолатов.
• Комбинация с некоторыми лекарствами: метотрексатом, варфарином, пероральными гипогликемическими средствами (возможно усиление их действия).

¶Побочные эффекты

Наиболее частые нежелательные реакции — тошнота, рвота, диарея, потеря аппетита, головная боль. Возможны кожные проявления: сыпь, крапивница, зуд. К серьёзным, но редким осложнениям относятся:

• Синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз — тяжёлые поражения кожи, требующие немедленной отмены препарата.
• Гематологические нарушения: лейкопения, тромбоцитопения, мегалобластная анемия, агранулоцитоз.
• Гепатотоксичность: повышение уровня трансаминаз, холестатическая желтуха.
• Кристаллурия и нефротоксичность при недостаточном потреблении жидкости.
• Фотосенсибилизация — повышенная чувствительность кожи к ультрафиолету.
• Гиперкалиемия, особенно у пациентов с почечной недостаточностью.

При появлении сыпи или признаков поражения слизистых оболочек приём препарата прекращают немедленно и обращаются за медицинской помощью.

¶Особые указания

При длительном приёме (более 14 дней) рекомендуется контролировать картину крови и функцию почек, поскольку возможны гематологические нарушения. Для профилактики кристаллурии необходимо поддерживать адекватный питьевой режим. Пациентам с сахарным диабетом следует учитывать, что сульфаниламиды могут искажать результаты определения глюкозы в моче и крови.

Ко-тримоксазол взаимодействует с многими препаратами: усиливает эффект антикоагулянтов, повышает концентрацию фенитоина и дигоксина, увеличивает риск аритмий при сочетании с некоторыми антиаритмическими средствами. Одновременный приём с ингибиторами АПФ и калийсберегающими диуретиками повышает риск гиперкалиемии.

Препарат неэффективен против вирусных инфекций, включая ОРВИ и грипп, и не применяется для их лечения. Нерациональное использование антибиотиков способствует росту резистентности бактерий.

¶Резистентность и современное значение

За десятилетия применения ко-тримоксазола многие микроорганизмы выработали устойчивость к нему. Особенно высока резистентность среди кишечной палочки, пневмококков и некоторых штаммов сальмонелл. Это ограничивает эмпирическое назначение препарата при ряде инфекций и требует определения чувствительности возбудителя.

Тем не менее ко-тримоксазол сохраняет позиции в лечении пневмоцистной пневмонии у пациентов с иммунодефицитом, при некоторых внутрибольничных инфекциях и в качестве препарата резерва при устойчивости к другим антибиотикам. Он входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов ряда стран.

¶Формы выпуска и хранение

Распространённые формы: таблетки по 120 мг и 480 мг, суспензия для приёма внутрь, концентрат для приготовления раствора для инфузий. Хранят препарат в защищённом от света месте при температуре не выше 25 °C. Срок годности обычно составляет 3–5 лет в зависимости от производителя и формы. Отпускается по рецепту врача.