Клопидогрел: показания и механизм действия¶

Клопидогрел — антиагрегантный лекарственный препарат, относящийся к группе ингибиторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов. Применяется преимущественно для профилактики тромботических осложнений при сердечно-сосудистых заболеваниях: после инфаркта миокарда, ишемического инсульта, при нестабильной стенокардии, а также после установки коронарных стентов. Выпускается в виде таблеток, покрытых оболочкой, чаще всего в дозировке 75 мг (в форме действующего вещества — клопидогрела бисульфата).

¶Механизм действия

Клопидогрел является пролекарством: сам по себе он неактивен и приобретает лечебные свойства после метаболизма в печени с участием ферментов цитохрома P450 (в частности, CYP2C19). Активный метаболит необратимо связывается с P2Y12-рецепторами на поверхности тромбоцитов, блокируя связывание с ними АДФ (аденозиндифосфата). Это препятствует активации тромбоцитов и их агрегации — склеиванию друг с другом, которое лежит в основе образования тромбов.

Поскольку связывание необратимо, эффект препарата сохраняется на протяжении всей жизни тромбоцита (около 7–10 суток), а восстановление нормальной свёртываемости происходит лишь по мере образования новых клеток. Именно поэтому клопидогрел принимают ежедневно, а перед плановыми операциями его отменяют заранее — обычно за 5–7 дней.

¶От чего пьют клопидогрел

Основное назначение препарата — снижение риска тромбообразования у пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов и повышенной склонностью тромбоцитов к агрегации. Ключевые показания:

• Острый коронарный синдром — инфаркт миокарда с подъёмом и без подъёма сегмента ST, нестабильная стенокардия.
• После чрескожного коронарного вмешательства — установки стентов, в том числе стентов с лекарственным покрытием.
• Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака — для вторичной профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения.
• Заболевания периферических артерий — облитерирующий атеросклероз, перемежающаяся хромота.
• Профилактика тромбозов у пациентов с фибрилляцией предсердий, которым противопоказаны антикоагулянты.
• Синдромы повышенной агрегации тромбоцитов и некоторые наследственные тромбофилии.

Часто клопидогрел назначают в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (аспирином) — так называемая двойная антиагрегантная терапия. Она показана после стентирования коронарных артерий и при остром коронарном синдроме, поскольку воздействует на разные пути активации тромбоцитов и даёт более выраженный эффект, чем каждый препарат по отдельности.

¶Формы выпуска и дозировки

Нагрузочная доза применяется в первые сутки лечения при острых состояниях и перед вмешательствами, чтобы быстро достичь нужной концентрации активного метаболита. Поддерживающая доза — 75 мг один раз в сутки, независимо от приёма пищи.

¶Противопоказания и меры предосторожности

Клопидогрел не назначают при:

• активном кровотечении (в том числе внутричерепном);
• тяжёлой печёночной недостаточности;
• гиперчувствительности к компонентам препарата;
• острых состояниях, требующих срочного хирургического вмешательства.

С осторожностью препарат применяют при повышенном риске кровотечений, недавних травмах и операциях, язвенной болезни, тяжёлой почечной недостаточности, а также у пациентов старшего возраста. Из-за риска гематом и кровотечений при лечении важно сообщать врачу о любых необычных кровоподтёках, кровоточивости дёсен, чёрном стуле.

¶Побочные эффекты

Наиболее частые нежелательные реакции:

• кровотечения различной локализации (носовые, желудочно-кишечные, подкожные гематомы);
• диарея, боли в животе, диспепсия;
• головная боль, головокружение;
• кожная сыпь, зуд;
• редко — тромбоцитопения, нейтропения, аллергические реакции.

Серьёзным, но редким осложнением считается тромботическая тромбоцитопеническая пурпура — состояние, требующее немедленной медицинской помощи.

¶Взаимодействия

Эффект клопидогрела усиливают:

• ацетилсалициловая кислота и другие НПВС;
• антикоагулянты (варфарин, прямые оральные антикоагулянты);
• некоторые антидепрессанты (СИОЗС);
• ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa.

Ослабляют действие препарата ингибиторы протонной помпы (особенно омепразол), которые конкурируют за те же ферменты печени, а также некоторые противогрибковые средства и рифампицин. Это важно учитывать при одновременном назначении лекарств.

¶Особенности применения

• Препарат принимают ежедневно в одно и то же время; пропуск дозы снижает защиту от тромбозов.
• Перед любой плановой операцией или стоматологическим вмешательством необходимо предупредить врача о приёме клопидогрела.
• Генетические особенности (полиморфизм CYP2C19) у части пациентов снижают превращение пролекарства в активную форму, что может уменьшать эффективность терапии.
• Самовольная отмена препарата после стентирования опасна: резкое прекращение приёма повышает риск тромбоза стента.
• Клопидогрел не является обезболивающим, жаропонижающим или средством от давления — это узконаправленный антиагрегант, и назначать его должен только врач.

¶История и значение

Клопидогрел был синтезирован во Франции в компании Sanofi и одобрен для медицинского применения в США в 1997 году. Он пришёл на смену более старому тиенопиридину — тиклопидину, который чаще вызывал гематологические осложнения. Благодаря лучшей переносимости и доказанной эффективности клопидогрел вошёл в клинические рекомендации по лечению сердечно-сосудистых заболеваний во многих странах и остаётся одним из наиболее назначаемых антиагрегантов. Его аналоги — тикагрелор и прасугрел — применяются при отдельных состояниях, однако клопидогрел сохраняет широкое применение благодаря сочетанию эффективности, доступности и относительно предсказуемого профиля безопасности.