Кеторолак как лекарственное вещество¶

Кеторолак — синтетическое нестероидное противовоспалительное средство (НПВС), производное пирролизинкарбоновой кислоты, применяемое преимущественно для кратковременного купирования боли средней и высокой интенсивности. По химической структуре представляет собой рацемическую смесь, в которой фармакологическую активность проявляет исключительно S-энантиомер. Вещество не обладает седативным или опиоидным действием, но по силе анальгезии сопоставимо с некоторыми наркотическими анальгетиками при отсутствии угнетения дыхательного центра и зависимости.

¶Химические свойства

Кеторолак — это (RS)-2-амино-2,3-дигидро-1H-пирролизин-1-карбоновая кислота, точнее её 5-бензоил-производное. Брутто-формула C₁₅H₁₃NO₃, молекулярная масса около 255,27 г/моль. Вещество плохо растворимо в воде, хорошо — в этаноле и других органических растворителях. Для медицинского применения используется в виде соли — кеторолака трометамина, что обеспечивает достаточную растворимость для инъекционных форм. Молекула содержит хиральный центр, поэтому существует в виде двух энантиомеров; S-форма активна как ингибитор циклооксигеназы, R-форма практически лишена анальгетического действия.

¶Механизм действия

Кеторолак необратимо и неселективно ингибирует ферменты циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), блокируя превращение арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан. Именно подавление синтеза простагландинов в периферических тканях и центральной нервной системе обусловливает анальгетический, жаропонижающий и противовоспалительный эффекты. Анальгезия развивается быстрее и выраженнее противовоспалительного действия, что отличает кеторолак от многих других НПВС и объясняет его преимущественное использование в качестве обезболивающего средства.

¶Фармакокинетика

При внутримышечном введении биодоступность близка к 100 %, максимальная концентрация в плазме достигается через 30–60 минут. При пероральном приёме биодоступность составляет около 80 %. Связь с белками плазмы высокая — свыше 99 %. Метаболизм происходит в печени путём гидроксилирования и конъюгации с глюкуроновой кислотой; метаболиты выводятся преимущественно почками. Период полувыведения составляет в среднем 4–6 часов у взрослых с нормальной функцией почек и удлиняется при почечной недостаточности и у пожилых пациентов. Препарат проникает в грудное молоко в незначительных количествах.

¶Применение в медицине

Кеторолак предназначен для кратковременного (как правило, не более 5 дней) лечения острого болевого синдрома. Основные показания:

• послеоперационная боль различной локализации;
• травмы, переломы, вывихи;
• почечная и желчная колика;
• болевой синдром при онкологических заболеваниях (в рамках ступенчатой анальгезии);
• миалгия, невралгия, зубная боль.

Формы выпуска включают раствор для внутривенного и внутримышечного введения, таблетки, а также глазные капли (кеторолака трометамин применяется в офтальмологии для подавления воспаления после операций и при аллергических конъюнктивитах).

¶Побочные эффекты и ограничения

Как и другие НПВС, кеторолак способен вызывать широкий спектр нежелательных реакций:

• желудочно-кишечные: диспепсия, боли в животе, эрозии и язвы, кровотечения, перфорации;
• почечные: снижение клубочковой фильтрации, задержка жидкости, гиперкалиемия, риск острой почечной недостаточности;
• гематологические: удлинение времени кровотечения, тромбоцитопения;
• неврологические: головная боль, сонливость, головокружение;
• аллергические: кожная сыпь, бронхоспазм, ангионевротический отёк.

Препарат противопоказан при язвенной болезни в обоих периодах, выраженной почечной недостаточности, нарушениях свёртываемости крови, беременности, в период лактации, а также при повышенной чувствительности к аспирину и другим НПВС. Не рекомендуется одновременное применение с антикоагулянтами, другими НПВС, диуретиками и препаратами, влияющими на функцию почек. Из-за высокого риска осложнений кеторолак не предназначен для длительной терапии хронических болей.

¶История и правовой статус

Кеторолак был разработан в 1980-х годах и впервые одобрен для медицинского применения в США в 1989 году под торговым наименованием «Торадол». В дальнейшем получил распространение во многих странах мира, в том числе в России, где зарегистрирован под различными торговыми названиями. В ряде государств отпускается только по рецепту. Всемирная организация здравоохранения включила кеторолак в перечень основных лекарственных средств, подчёркивая его значение для неотложной анальгезии при условии строгого соблюдения ограничений по длительности приёма.

¶Место среди нестероидных противовоспалительных средств

Кеторолак занимает промежуточное положение между «классическими» НПВС (ибупрофен, диклофенак, напроксен) и опиоидными анальгетиками. По обезболивающей активности он превосходит большинство неселективных НПВС, но уступает опиоидам по влиянию на центральные механизмы боли. Его ключевое преимущество — отсутствие угнетения дыхания, привыкания и зависимости, что делает возможным применение в послеоперационном периоде и при травмах. Основной недостаток — повышенный риск гастро- и нефротоксичности, требующий тщательного отбора пациентов и контроля лабораторных показателей.