Гормональная терапия при климаксе¶

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) — метод медикаментозной коррекции климактерических расстройств, основанный на введении в организм женщины половых гормонов (эстрогенов, прогестагенов, реже андрогенов) для компенсации их физиологического дефицита, возникающего после угасания функции яичников. Применяется в форме таблеток, трансдермальных пластырей, гелей, вагинальных свечей и инъекций; пероральные препараты остаются одним из наиболее распространённых форматов.

¶Физиологическая основа

Климакс (перименопауза и постменопауза) связан с истощением фолликулярного резерва яичников и снижением выработки эстрадиола и прогестерона. Дефицит эстрогенов проявляется вазомоторными симптомами (приливы, потливость, нарушения сна), урогенитальными расстройствами, изменениями настроения, а в отдалённой перспективе — остеопорозом и ростом сердечно-сосудистых рисков. Замещение гормонов направлено на смягчение этих проявлений.

¶Классификация препаратов

Пероральные средства делят по составу и режиму приёма.

¶Монотерапия эстрогенами

Назначается женщинам после гистерэктомии (удаления матки), поскольку при сохранённой матке «чистые» эстрогены повышают риск гиперплазии и рака эндометрия.

• Эстрадиола валерат — таблетированный эстроген (например, препараты на его основе).
• Эстрадиола гемигидрат — микронизированная форма эстрадиола.
• Конъюгированные эстрогены — смесь эстрогенов, получаемых из мочи жеребых кобыл.
• Эстриол — преимущественно для урогенитальных расстройств.

¶Комбинированные эстроген-гестагенные препараты

Основной вариант для женщин с сохранённой маткой: прогестаген защищает эндометрий.

• Эстрадиол + дидрогестерон — «дюфастон»-содержащие комбинации.
• Эстрадиол + норэтистерон — синтетический прогестаген.
• Эстрадиол + левоноргестрел.
• Эстрадиола валерат + ципротерона ацетат — дополнительно обладает антиандрогенным действием.
• Эстрадиол + дроспиренон — прогестаген с антиминералокортикоидным эффектом.

¶Тиболон

Синтетический стероид с эстрогенным, гестагенным и слабым андрогенным действием; применяется как альтернатива комбинированным схемам.

¶Режимы приёма

• Циклический (последовательный) — эстроген ежедневно, прогестаген добавляют 10–14 дней в месяц; имитирует менструальный цикл, используется в перименопаузе.
• Непрерывный (монофазный) — оба компонента ежедневно; применяется в постменопаузе.

¶Показания и противопоказания

Показания: умеренные и тяжёлые вазомоторные симптомы, урогенитальная атрофия, профилактика постменопаузального остеопороза при непереносимости других средств.

Абсолютные противопоказания: рак молочной железы и эндометрия в анамнезе, недиагностированные кровотечения из половых путей, острые тромбозы и тромбоэмболии, тяжёлые заболевания печени, беременность.

Относительные: артериальная гипертензия, мигрень, желчнокаменная болезнь, фибромиома матки, эндометриоз.

¶Принципы назначения

МГТ подбирает врач индивидуально с учётом возраста, давности менопаузы, состояния эндометрия и молочных желёз, факторов тромботического риска. Перед началом проводят маммографию, УЗИ органов малого таза, исследование липидного профиля и свёртывающей системы. «Окно терапевтической возможности» — первые 10 лет после менопаузы и возраст до 60 лет, когда соотношение пользы и риска наиболее благоприятно. Минимальная эффективная доза и регулярный пересмотр необходимости продолжения лечения — базовые правила.

¶Риски

Длительный приём эстрогенов повышает риск рака эндометрия (нивелируется прогестагеном), венозных тромбозов и, по данным ряда исследований, рака молочной железы при продолжительном использовании комбинированных схем. Пероральный путь приёма связан с более выраженным влиянием на систему свёртывания по сравнению с трансдермальным.

¶Альтернативы

При противопоказаниях применяют негормональные средства: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, клонидин, препараты на основе цимицифуги, фитоэстрогены, а также локальные увлажняющие и лубриканты для урогенитальных симптомов. Для профилактики остеопороза используют бисфосфонаты и препараты кальция с витамином D.

¶Историческая справка

Массовое применение МГТ началось в 1960-х годах. После публикации в 2002 году результатов исследования Women's Health Initiative, показавшего рост рисков при длительной комбинированной терапии, практика была пересмотрена в сторону более осторожного и индивидуализированного назначения.