Гормональная контрацепция при тромбозе¶

Гормональная контрацепция при тромбозе — это вопрос выбора противозачаточных средств у женщин с повышенным риском венозных или артериальных тромботических осложнений. Ключевое значение имеет тип гормонального компонента: препараты, содержащие эстроген, повышают свёртываемость крови, тогда как чисто гестагенные средства (мини-пили, имплантаты, внутриматочные системы) в большинстве случаев такого влияния не оказывают.

¶Механизм влияния на свёртываемость

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) содержат эстроген (обычно этинилэстрадиол) и прогестаген. Эстроген дозозависимо усиливает синтез факторов свёртывания в печени — фибриногена, факторов VII, VIII, X, а также снижает концентрацию естественных антикоагулянтов (протеина S, антитромбина III). Это создаёт состояние гиперкоагуляции.

Риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ) на фоне КОК повышается в 2–4 раза по сравнению с неиспользованием гормональных контрацептивов, причём он выше у препаратов с этинилэстрадиолом в дозе 30–50 мкг и у прогестагенов третьего поколения (дезогестрел, гестоден) по сравнению с левоноргестрелом. Абсолютный риск остаётся невысоким (порядка 3–10 случаев на 10 000 женщин в год), но при наличии дополнительных факторов он суммируется.

Чистые прогестагены (левоноргестрел, дезогестрел в мини-пили, этоногестрел в имплантате, левоноргестрел во внутриматочной системе) практически не влияют на систему гемостаза, поскольку не содержат эстрогена и не запускают печёночный синтез факторов свёртывания в той же степени.

¶Какие средства считаются приемлемыми

При подтверждённом тромбозе в анамнезе или высоком риске ВТЭ предпочтение отдают негормональным и гестагенным методам:

Наиболее безопасными при тромбофилиях и перенесённом тромбозе считаются негормональные методы (медная ВМС, барьерные средства) и левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система. Мини-пили на основе дезогестрела или левоноргестрела рассматриваются как допустимая альтернатива, если негормональные методы неприемлемы.

¶Абсолютные противопоказания к КОК

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты не применяют при:

• перенесённом венозном тромбозе или тромбоэмболии (ТГВ, ТЭЛА);
• остром тромбозе любой локализации;
• известной наследственной тромбофилии (мутация фактора V Лейден, дефицит антитромбина III, протеина C или S, мутация протромбина G20210A);
• антифосфолипидном синдроме с тромботическими осложнениями;
• тромбозе артерий, включая инфаркт миокарда и ишемический инсульт в анамнезе;
• мигрени с аурой;
• сахарном диабете с сосудистыми осложнениями;
• курении после 35 лет (более 15 сигарет в день);
• артериальной гипертензии высоких степеней;
• ожирении с индексом массы тела выше 35 в сочетании с другими факторами.

Эти ограничения отражены в критериях ВОЗ по приемлемости методов контрацепции (Medical Eligibility Criteria) и в национальных клинических рекомендациях.

¶Тактика при уже начатой контрацепции

Если тромбоз развился на фоне приёма КОК, препарат немедленно отменяют и назначают антикоагулянтную терапию. Дальнейший подбор контрацепции проводят после консультации гематолога и оценки наследственных и приобретённых факторов риска. При подтверждённой тромбофилии комбинированные гормональные средства противопоказаны пожизненно.

Женщинам с эпизодическим риском (например, только семейный анамнез без подтверждённой мутации) решение принимают индивидуально, сопоставляя пользу и риск; при необходимости проводят скрининг на тромбофилию перед началом приёма.

¶Обследование перед назначением

Рутинный скрининг на тромбофилию всем женщинам перед началом КОК не рекомендуется. Обследование оправдано при отягощённом личном или семейном анамнезе (тромбоз у родственников первой линии до 45 лет, рецидивирующие тромбозы, невынашивание беременности). Определяют антитромбин III, протеин C и S, волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину, генетические маркеры (фактор V Лейден, протромбин G20210A).

¶Альтернативы и особенности выбора

При невозможности использовать гормональные методы остаются:

• медная внутриматочная спираль (срок действия до 5–10 лет);
• барьерные методы (презервативы, диафрагма, шеечный колпачок);
• негормональные спермициды;
• стерилизация (добровольная хирургическая контрацепция) — при завершённом деторождении;
• экстренная контрацепция левоноргестрелом или медной ВМС.

Каждый метод имеет свои ограничения: барьерные средства менее эффективны при типичном использовании, медная спираль может усиливать менструальные кровотечения, а левоноргестрел-ВМС, напротив, уменьшает их.

¶Значение информирования

Выбор контрацепции при тромботическом риске требует учёта совокупности факторов: возраста, курения, массы тела, сопутствующих заболеваний, семейного анамнеза и результатов лабораторного обследования. Самостоятельный подбор препаратов в этой ситуации недопустим — решение принимает врач с учётом профиля риска конкретной пациентки. Ключевой принцип: при подтверждённом тромбозе или тромбофилии эстрогенсодержащие средства исключаются, а предпочтение отдаётся негормональным или чисто гестагенным методам.