Гипертонический криз неосложнённый¶

Гипертонический криз неосложнённый — это резкое, внезапное повышение артериального давления (как правило, до значений 180/120 мм рт. ст. и выше), которое сопровождается выраженными субъективными симптомами, но не приводит к острому повреждению органов-мишеней. В международной классификации такое состояние нередко обозначают термином «гипертоническая ургентность» (англ. hypertensive urgency), противопоставляя его «гипертонической экстренности» (hypertensive emergency), при которой уже имеется поражение жизненно важных органов. Неосложнённый криз требует относительно быстрого, но не мгновенного снижения давления и, как правило, не является непосредственной угрозой для жизни при своевременном вмешательстве.

¶Определение и место в классификации

Понятие «криз» в кардиологии подразумевает острое состояние, требующее неотложной оценки. Ключевой критерий разделения кризов на осложнённые и неосложнённые — не столько абсолютная цифра давления, сколько наличие или отсутствие острого поражения органов-мишеней.

При неосложнённом кризе отсутствуют признаки:

• острого нарушения мозгового кровообращения или гипертонической энцефалопатии;
• острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда;
• острой левожелудочковой недостаточности, отёка лёгких;
• расслоения аорты;
• острой почечной недостаточности;
• тяжёлой ретинопатии с отёком диска зрительного нерва;
• эклампсии при беременности.

Если хотя бы один из этих признаков присутствует, состояние расценивается как осложнённый криз и требует иной, более агрессивной тактики, обычно в условиях стационара.

¶Причины и провоцирующие факторы

Неосложнённый криз чаще всего развивается у людей с уже установленным диагнозом артериальной гипертензии. Основные причины:

• прекращение или нерегулярный приём гипотензивных препаратов;
• недостаточная доза лекарств или неэффективная схема лечения;
• избыточное потребление соли и жидкости;
• психоэмоциональный стресс, тревога, бессонница;
• злоупотребление алкоголем, кофеином, курение;
• приём некоторых лекарств и веществ (симпатомиметики, глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, оральные контрацептивы, кокаин, амфетамины);
• резкая отмена клонидина или бета-адреноблокаторов (синдром отмены);
• острая боль, обострение сопутствующих заболеваний;
• гормональные нарушения (феохромоцитома, тиреотоксикоз, первичный гиперальдостеронизм).

У части пациентов криз возникает на фоне ранее не диагностированной гипертензии, и повышение давления становится первым заметным проявлением болезни.

¶Клиническая картина

Типичные симптомы неосложнённого криза:

• интенсивная головная боль, часто в затылочной области;
• головокружение, ощущение «тяжести» в голове;
• тошнота, иногда однократная рвота;
• боль или дискомфорт в области сердца, сердцебиение;
• чувство нехватки воздуха;
• дрожь, потливость, внутреннее напряжение, тревога;
• ухудшение зрения в виде «мушек», пелены, но без стойких изменений глазного дна;
• покраснение лица, похолодание конечностей.

Объективно регистрируется высокое артериальное давление, тахикардия, возможны бледность или гиперемия кожи. Неврологическая симптоматика носит преходящий характер и не укладывается в картину стойкого очагового дефицита. Важно, что выраженность жалоб не всегда пропорциональна уровню давления: у адаптированных пациентов даже очень высокие цифры могут переноситься относительно легко, тогда как у других симптомы возникают при меньшем подъёме.

¶Диагностика

Диагностика неосложнённого криза строится прежде всего на исключении осложнённых форм. Обязательные шаги:

1. Измерение артериального давления на обеих руках, повторное измерение после отдыха.
2. Сбор жалоб и анамнеза: длительность гипертензии, принимаемые препараты, пропуски приёма, провоцирующие факторы.
3. Физикальное обследование: аускультация сердца и лёгких, пальпация пульса, оценка неврологического статуса.
4. Электрокардиография для исключения ишемии и нарушений ритма.
5. Экспресс-анализы: глюкоза, креатинин, электролиты, общий анализ мочи; при возможности — тропонин.
6. Осмотр глазного дна при подозрении на ретинопатию.

При отсутствии признаков поражения органов-мишеней и стабильном состоянии пациента дальнейшее обследование может быть отложено и проведено в плановом порядке.

¶Тактика и лечение

При неосложнённом кризе цель — постепенное снижение давления в течение нескольких часов, обычно на 20–25 % от исходного уровня в первый час и далее к целевым значениям в течение 24–48 часов. Слишком быстрое снижение опасно гипоперфузией головного мозга, почек и сердца.

Основные подходы:

• приём препаратов внутрь (перорально) в амбулаторных условиях;
• использование короткодействующих или комбинированных средств под контролем давления;
• обеспечение покоя, устранение провоцирующих факторов;
• коррекция текущей схемы терапии, обучение пациента.

Часто применяемые группы препаратов включают ингибиторы АПФ (например, каптоприл), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин короткого действия применяется с осторожностью), бета-адреноблокаторы, диуретики. Конкретный выбор определяется сопутствующими заболеваниями. Внутривенное введение сильнодействующих средств, как правило, не требуется и используется лишь при осложнённых формах.

Госпитализация при неосложнённом кризе обычно не обязательна, если удаётся стабилизировать состояние и исключить осложнения. Однако она показана при впервые выявленной тяжёлой гипертензии, невозможности контролировать давление амбулаторно, социальных факторах риска и при беременности.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз при неосложнённом кризе в целом благоприятный при своевременной помощи. Основную опасность представляет не сам эпизод, а его повторяемость: частые кризы ускоряют поражение сердца, почек, сосудов и головного мозга, повышая риск инсульта и инфаркта в отдалённой перспективе.

Профилактика включает:

• регулярный приём подобранных гипотензивных препаратов;
• самоконтроль давления и ведение дневника;
• ограничение соли, алкоголя, отказ от курения;
• контроль массы тела и физическую активность;
• управление стрессом и лечение тревожных расстройств;
• своевременную коррекцию терапии врачом, а не самостоятельные эксперименты с дозами.

Отдельно подчёркивается недопустимость резкой отмены препаратов центрального действия и бета-блокаторов без наблюдения специалиста, поскольку это частая причина кризов.

¶Отличия от осложнённого криза

Понимание различий между этими состояниями имеет решающее значение для выбора безопасной тактики: избыточно агрессивное лечение неосложнённого криза может нанести вред, тогда как промедление при осложнённом кризе приводит к необратимым последствиям.