Фармакотерапия деменции у пожилых¶

Деменция — приобретённое стойкое снижение познавательной деятельности (памяти, мышления, внимания, речи) с утратой ранее усвоенных знаний и навыков, выраженное настолько, что нарушает повседневное функционирование. В пожилом возрасте наиболее частой причиной является болезнь Альцгеймера (60–70 % случаев), далее следуют сосудистая деменция, деменция с тельцами Леви, лобно-височная дегенерация и смешанные формы. Полного излечения деменции в настоящее время не существует: применяемая терапия направлена на замедление прогрессирования, стабилизацию состояния и поддержку памяти и других когнитивных функций.

¶Общие принципы лечения

Терапия деменции включает два направления:

• этиотропное и патогенетическое — воздействие на причину и механизмы заболевания;
• симптоматическое — коррекция когнитивных и поведенческих нарушений.

Медикаментозное лечение назначает только врач (невролог, психиатр, гериатр) после установления диагноза. Дозировки подбираются индивидуально, начиная с минимальных, с постепенным повышением. Важное значение имеют немедикаментозные меры: когнитивный тренинг, физическая активность, коррекция артериального давления, уровня глюкозы и липидов, отказ от алкоголя, нормализация сна.

¶Препараты для улучшения памяти и когнитивных функций

¶Ингибиторы ацетилхолинэстеразы

Основная группа средств при лёгкой и умеренной деменции альцгеймеровского типа. Блокируют фермент, разрушающий ацетилхолин — нейромедиатор, дефицит которого лежит в основе мнестических нарушений.

• Донепезил — применяется при болезни Альцгеймера, сосудистой и смешанной деменции; выпускается в таблетках и в форме для трансдермального пластыря.
• Галантамин — таблетки и раствор; используется также при деменции с тельцами Леви.
• Ривастигмин — таблетки, раствор и пластырь; пластыревая форма удобна при трудностях с приёмом таблеток.

Побочные эффекты: тошнота, снижение аппетита, брадикардия, нарушения сна. Требуется контроль со стороны врача.

¶Мемантин

Антагонист NMDA-рецепторов, регулирующий глутаматергическую передачу. Применяется при умеренной и тяжёлой деменции, в том числе при болезни Альцгеймера и сосудистых поражениях. Часто комбинируется с ингибиторами ацетилхолинэстеразы. Переносится относительно хорошо; возможны головокружение, головная боль, сонливость.

¶Препараты с ограниченными или спорными данными

К этой категории относят ряд средств, применяемых в отдельных странах или по инициативе врача:

• Пирацетам, гопантеновая кислота, пиритинол — ноотропы с невысоким уровнем доказательности;
• Церебролизин — гидролизат белков мозга, применяется в ряде стран, доказательная база ограничена;
• Ницерголин, винпоцетин — при сосудистой деменции;
• Пентоксифиллин, гинкго билоба — данные противоречивы.

¶Антиамилоидная терапия

С 2020-х годов в ряде стран одобрены моноклональные антитела, направленные против амилоида-бета (адуканумаб, леканемаб, донанемаб). Они применяются при ранней болезни Альцгеймера, вводятся внутривенно и требуют контроля на предмет амилоид-связанных аномалий визуализации. В России широкого распространения не получили.

¶Коррекция поведения и сопутствующих нарушений

При психозах, агрессии, тревоге применяются:

• атипичные антипсихотики (рисперидон, кветиапин, оланзапин) — короткими курсами, минимальными дозами;
• антидепрессанты (сертралин, циталопрам, миртазапин) — при депрессии и тревожных расстройствах;
• противосудорожные (вальпроаты, ламотриджин) — при эпилептических приступах.

Нейролептики повышают риск цереброваскулярных осложнений и смерти у пожилых, поэтому используются только при необходимости.

¶Немедикаментозные методы

• когнитивные тренировки и нейропсихологическая реабилитация;
• физические упражнения (аэробные нагрузки 3–5 раз в неделю);
• средиземноморская диета, достаточное потребление витаминов B12, D, фолатов;
• контроль артериального давления, сахара, холестерина;
• социальная активность, поддержание режима дня;
• при сосудистой деменции — вторичная профилактика инсульта.

¶Что важно учитывать

Приём любых средств при деменции должен сопровождаться регулярной оценкой когнитивного статуса (MMSE, MoCA) и коррекцией схемы. Самостоятельное назначение препаратов недопустимо: многие из них имеют противопоказания (брадикардия, язвенная болезнь, эпилепсия, почечная недостаточность). Эффект оценивается через 3–6 месяцев; при отсутствии положительной динамики или непереносимости врач меняет тактику. Раннее обращение и своевременное начало терапии существенно улучшают прогноз и качество жизни пациента и его близких.